Бланк анкеты форма 4 для заполнения. Образец заполнения анкеты в фсб. Доступ к государственной тайне
Привлечение сотрудника к выполнению функций, предполагающих работу с секретной информацией, невозможно без оформления на него допуска к гостайне (обоснование – правительственное Постановление от 06.02.2010 г. № 63). Принятие решения о допуске или недопуске физического лица к сведениям, составляющим гостайну, производят в том числе на основе анкеты формы 4. Образец заполнения этого бланка регламентирован указанным Постановлением № 63. Пример анкеты – в конце этой статьи.
Правила допуска к секретной информации
Термином государственная тайна обозначают набор сведений, к которым ограничен доступ юридических и физических лиц в целях обеспечения безопасности страны.
Соответствующие данные могут раскрывать (ст. 2 Закона от 21.07.1993 г. № 5485-1):
- особенности развития военной инфраструктуры;
- ведения внешней политики;
- результаты разведданных и оперативно-розыскной деятельности.
Оформление допуска к ознакомлению с секретной информацией и ее обработке производят по месту трудоустройства должностных лиц.
Если идёт отбор кандидатов на должность, выполнение обязанностей по которой предполагает работу с гостайной, необходимо учитывать критерии допуска физических лиц к такому типу информации. Так, прием на работу производят при условии, что к стандартному комплекту документов приложена заполненная и подписанная претендентом анкета на гостайну формы 4, образец заполнения которой соответствует законодательным требованиям.
Специфика анкеты
Особенности оформления анкеты на секретку формы 4 (образец заполнения см. ниже) таковы:
- документ заполняют от руки;
- ответственность за отраженные в бланке данные несет лицо, которое претендует на получение допуска к гостайне;
- обязательно должна быть вклеена фотография (размеры фотокарточки – 4 × 6 см).
Заполненную анкету проверяет служба безопасности и визирует кадровый работник.
Документ заполняют максимум за 1 месяц до предполагаемой даты его направления на проверку.
Данные, внесенные в бланк, подтверждают печатью предприятия. Если у кадрового органа есть собственная печать, можно проставить ее.
В анкете приводят следующие сведения о физическом лице, на которое оформляют допуск:
- персональные данные, позволяющие идентифицировать личность;
- имел ли место факт смены фамилии;
- уровень образования;
- владение иностранными языками;
- наличие судимости;
- данные о предыдущих формах допуска к работе с секретной информацией;
- иерархическое заполнение таблицы по трудовой деятельности с указанием периодов работы на разных объектах;
- госнаграды;
- информация о родственниках, в т. ч. данные по пребыванию членов семьи в других государствах;
- периоды и цель визита заявителя в другие страны.
При поступлении на государственную гражданскую службу РФ каждый человек в соответствии с требованиями ст. 26 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (далее - Закон №79-ФЗ) представляет в кадровую службу государственного органа собственноручно заполненную и подписанную , форма которой утверждена Распоряжением Правительства РФ от 26.05.2005 N 667-р. Ниже поясняется в каком порядке она должна быть заполнена.
Анкета должна быть заполнена в печатном виде гражданином, поступающим на государственную службу. Не допускается в анкете ставить прочерки, ответы "да" или "нет", необходимо на все вопросы дать развернутые ответы. Все сведения, указанные в анкете, заверяются подписью лица, заполнившего анкету. К анкете прилагается фотография гражданина.
Работник отдела государственной службы и кадров проверяет данные анкеты по документам, удостоверяющим личность гражданина, его трудовую деятельность, образование, отношение к воинской службе. В случае отсутствия замечаний - заверяет данные в анкете своей подписью и печатью государственного органа. Впоследствии анкета приобщается к личному делу гражданского служащего (пп. "б" п. 16 Положения о персональных данных государственного гражданского служащего Российской Федерации и ведении его личного дела, утвержденного Указом Президента РФ от 30.05.2005 N 609).
Для проверки анкеты отделу государственной службы и кадров необходимы следующие документы:
1. Паспорт гражданина РФ.
2. Заграничный паспорт.
3. Свидетельство о перемене имени (если изменялись фамилия, имя, отчество).
4. Документ воинского учета.
5. Трудовая книжка.
6. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.
7. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.
8. Документы об образовании.
Рассмотрим порядок проверки анкеты.
Пункт 1. Фамилия, имя, отчество
Они записываются полностью (без сокращений и замены имени и отчества инициалами) на основании документа, удостоверяющего личность гражданина РФ.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина РФ на территории России, является паспорт гражданина РФ
Правильная запись пункта 1: "Приходько Марина Викторовна"
Неправильная запись: "Приходько М.В."
Пункт 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишете: "Фамилию, имя и отчество не изменял(а)" . Если фамилия изменена, следует указать прежнюю фамилию, настоящую фамилию и причину ее изменения. Например: "Фамилия Конева изменена на Жеребцова 08.09.1984 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла" .
В случае, когда фамилия изменяется несколько раз, указываются все фамилии. Например: "Фамилия Дмитриева изменена на Павлову 10.01.2000 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Фамилия Павлова изменена на Дмитриеву 05.10.2003 отделом загса г. Энска в связи с расторжением брака. Фамилия Дмитриева изменена на Иванову 03.12.2009 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла" .
Аналогично следует поступать при изменении имени (отчества). Сначала указывается прежнее имя (отчество), затем - настоящее и причина, в связи с которой проведены данные изменения. Например: "Отчество Славикович изменено 25.08.2000 отделом загса г. Энска на отчество Вячеславович в связи с неправильной записью имени отца" или "Имя Искра изменено 15.03.1998 отделом загса г. Энска на имя Людмила в связи с неблагозвучностью" . Документом, подтверждающим факт перемены фамилии, имени, отчества, может быть свидетельство о регистрации (расторжении) брака или о перемене имени.
Пункт 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
Дата рождения указывается на основании паспорта или свидетельства о рождении цифровым способом (день и месяц указываются двухзначным числом, год - четырехзначным числом) или буквенно-цифровым способом.
Место рождения указывается полностью, без сокращения, с указанием наименования республики, края, области, города, населенного пункта (город, поселок, село, деревня) в соответствии с наименованиями, действовавшими на момент рождения, на основании паспортных данных.
Правильная запись: "Село Саврасово Лукояновского района Нижегородской области" .
Неправильная запись: "Село Саврасово Нижегородской области" .
Пункт 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
В этой графе указывается: "Гражданин Российской Федерации" . Лица двойного гражданства, без гражданства или иностранные граждане на государственную гражданскую службу РФ не принимаются (Федеральный закон от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (п. 1 ст. 21).
В случае изменения гражданства делается запись: "В 2000 году гражданство Республики Беларусь изменил на гражданство Российской Федерации в связи с переездом на жительство в Россию".
Пункт 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Образование заполняется в соответствии с документами работника о профессиональном образовании (свидетельство, диплом, справка).
Если работник имеет незаконченное образование, необходимо указать, сколько курсов он окончил или на каком курсе в настоящее время обучается. Например: "В 2000 году окончил два курса Энского государственного технического университета", "В текущем 2009 году обучается на 3-м курсе Энского государственного технического университета" .
Наименование учебного заведения повторяет запись в документе об образовании. Если работник имеет два или более образований, то указываются все в хронологической последовательности, например: "1) 1980 год, Московский авиационный институт, диплом серии ЖК N 345678; 2) 2000 год, Российская академия государственной службы и управления, диплом серии ВА N 123456" .
В настоящее время учебные заведения выпускают бакалавров, специалистов и магистров.
Для квалификаций "бакалавр" и "магистр" в графе "Направление или специальность" указывается направление, а для квалификации "специалист" - специальность. Например: "Специальность - "Авиационное электрооборудование", квалификация по диплому - "Инженер".
Пункт 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Правильная запись: "Окончила аспирантуру в 2009 году в Энском государственном университете".
Ученая степень - доктор наук, кандидат наук, ученые звания - академик, доцент, профессор, старший научный сотрудник. Если у работника есть ученая степень или ученое звание, то данный пункт заполняется на основании диплома кандидата наук или доктора наук. Если звания нет, пишется: "Ученой степени и ученого звания не имею".
Пункт 7. Какими иностранными языками и языками народов РФ владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
Правильная запись: "Владею немецким языком: читаю и могу объясняться. Свободно владею татарским языком" или "Иностранными языками не владею. Языками народов Российской Федерации не владею".
Неправильная запись: "Нем. яз., перевожу со словарем".
Владение иностранными языками и языками народов РФ записывается в соответствии с разд. 4 Общероссийского классификатора информации о населении ОК 018-95, утвержденного Постановлением Госстандарта России от 31.07.1995 N 412 (далее - ОКИН), без сокращений, например "английский" , "татарский" , но не "англ.", "тат." .
Раздел 5 ОКИН предусматривает три степени знания иностранных языков: читает и переводит со словарем; читает и может объясняться; владеет свободно.
Пункт 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта РФ, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, классный чин гражданской службы субъекта РФ, квалификационный разряд государственной службы указываются согласно записи в трудовой книжке.
Виды классных чинов государственной гражданской службы указаны в ст. 11 Закона N 79-ФЗ:
Действительный государственный советник РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Государственный советник РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Советник государственной гражданской службы РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Референт государственной гражданской службы РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Секретарь государственной гражданской службы РФ 1-го, 2-го или 3-го класса.
Гражданским служащим, замещающим должности гражданской службы субъекта РФ, классные чины присваиваются в соответствии с законом субъекта РФ.
Правильная запись: "Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 1-го класса, присвоен Приказом Минтруда России от 01.09.2005 N 218" или "Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею" .
Неправильная запись: "Референт государственной гражданской службы РФ 1-го класса" .
Пункт 9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
При отсутствии судимости необходимо написать: "Судим(а) не был(а)" .
Подтверждением отсутствия судимости является справка, выданная гражданину в соответствии с Инструкцией о порядке предоставления гражданам справок о наличии (отсутствии) у них судимости, утвержденной Приказом МВД России от 01.11.2001 N 965.
Пункт 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
В случае отсутствия допуска указывается: "Допуска к государственной тайне не имею" . Если ранее допуск был оформлен, то пишется: "Имел(а) допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения, формы N 2-0307 с 01.09.1982" .
Пункт 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Данный пункт заполняется в хронологической последовательности. В него включается не только трудовая деятельность, но и время учебы в высших и средних учебных заведениях (в том числе школы), а также военная служба. Сведения о военной службе следует записывать с указанием должности и номера воинской части.
Наименования должности и организации указываются так, как они назывались в свое время, полностью, без сокращений, согласно записям в трудовой книжке. В случае переименований или преобразований организации необходимо отразить этот факт в анкете.
При наличии перерывов в работе указывается причина перерывов с предъявлением соответствующих документов (например, справки из службы занятости).
Правильно: "Ученица Средней образовательной школы № 112", "Студентка Московского авиационного института", "Инженер-технолог федерального государственного унитарного предприятия "Гидравлика" .
Неправильно: "Студентка МАИ", "Инженер-технолог ФГУП "Гидравлика", "ФГУП "Гидравлика", "инженер-технолог" .
Пункт 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
В случае отсутствия наград записывается: "Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею" . Если гражданин имеет государственные награды, то наименование каждой из них указывается полностью, без сокращений, в соответствии с наименованиями, установленными законами РФ, указами Президента РФ, при наличии степени государственной награды указывается степень.
Правильная запись: "Медаль ордена "За заслуги перед Отечеством" II степени, почетное звание "Заслуженный работник нефтяной и газовой промышленности Российской Федерации" . Неправильная запись: "Орден "За заслуги перед Отечеством" II степени, Заслуженный работник нефтяной и газовой промышленности Российской Федерации".
Пункт 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
При заполнении п. 13 необходимо указывать не только ныне живущих родственников, но и умерших. В этом случае указываются степень родства, фамилия, имя, отчество, год, число и месяц рождения, дата смерти и место захоронения.
Например:
При изменении фамилии, имени, отчества необходимо записать как настоящие, так и прежние данные.
Например:
Если имеются бывшие супруг или супруга, информация о них также отражается в анкете. В случае отсутствия сведений о супругах делается запись: "Сведений о бывшем муже (жене) не имею. Связи с ним (ней) не поддерживаю".
Например:
Пункт 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
Этот пункт перекликается с п. 13, в котором уже отражается домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) всех родственников. Тем не менее, законодатель выделил в отдельный пункт информацию о пребывании родственников за границей.
Если родственников, постоянно проживающих за границей, нет, правильной записью считается: "Близких родственников, постоянно проживающих за границей, не имею". Неправильно ставить в графе прочерк, писать "нет" или "не имею" .
Пункт 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
В этом пункте отражаются сведения о поездках за границу, например по туристической путевке, на летние языковые курсы, в рамках студенческого обмена или служебной командировки.
Пункт 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
Этот пункт заполняется на основании:
Военного билета или временного удостоверения, выданного взамен военного билета на граждан, пребывающих в запасе;
Удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу для призывников.
Пункт 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
В данном пункте пишут адрес места жительства в соответствии с данными регистрации по паспорту с указанием индекса и адрес фактического проживания. Если адреса совпадают, то делается запись: "Фактически проживаю по тому же адресу" . В графе "Номер телефона" указывается домашний и сотовый телефон работника. В качестве иного вида связи можно предоставить адрес электронной почты.
Правильная запись: "Адрес регистрации: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 162, кв. 18. Фактически проживаю по тому же адресу", "Домашний телефон 272-22-22, рабочий 248-55-55, сотовый 8-917-34-00001".
Пункт 18. Паспорт или документ, его заменяющий
Указываются данные паспорта гражданина РФ. В случае отсутствия паспорта кадровику необходимо выяснить причину.
Правильная запись: "Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 8402, номер 555200, выдан отделом УФМС России в Октябрьском районе г. Энска 12.12.2007 (код подразделения 020-006)".
Пункт 19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)
Данные заграничного паспорта указываются в соответствии с заграничным паспортом: "Заграничный паспорт 62 N 2545513 МВД 400 27.12.2005" .
Пункт 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (которое при приеме на гражданин должен представить в отдел государственной службы и кадров) указывается в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования.
В случае, когда страховое свидетельство государственного пенсионного страхования утрачено, работник должен получить дубликат.
Пункт 21. ИНН (если имеется)
Идентификационный номер налогоплательщика содержит 12 знаков и заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.
Свидетельство применяется во всех предусмотренных законодательством случаях и предъявляется вместе с документом, удостоверяющим личность физического лица и место его жительства на территории РФ.
Свидетельство подлежит замене в случае переезда физического лица на новое место жительства на территорию, подведомственную другой государственной налоговой инспекции, изменения приведенных в нем сведений, а также в случае порчи или утери.
Пункт 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
Вся информация, представленная в этом пункте, должна подтверждаться документально, например соответствующими удостоверениями. В случае отсутствия дополнительных сведений делается запись: "Дополнительных сведений не имею" .
Пункт 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)
В соответствии с пп. 16 п. 1 ст. 44 Закона N 79-ФЗ отдел государственной службы и кадров прводит проверку достоверности представляемых гражданином персональных данных и иных сведений при поступлении на гражданскую службу. Выявление недостоверности представленной информации (например, наличие судимости или подложного диплома об образовании) может послужить основанием для расторжения служебного контракта по п. 11 ч. 1 ст. 81 ТК РФ (за представление подложных документов или заведомо ложных сведений при заключении трудового договора).
Анкета (форма 4): образец заполнения
Если характер выполняемых лицом должностных (специальных, функциональных) обязанностей предусматривает доступ к сведениям, составляющим государственную тайну, гражданин может быть назначен на такую должность только после оформления допуска к гостайне (п. 6 Инструкции
Государственная тайна - это защищаемые государством сведения в области его военной, внешнеполитической, экономической, разведывательной, контрразведывательной и оперативно-розыскной деятельности, распространение которых может нанести ущерб безопасности РФ (ст. 2 Закона РФ от 21.07.1993 № 5485-1).
Несмотря на то, что допуск должностных лиц и граждан РФ к гостайне производится в добровольном порядке, устроиться на работу с гостайной без соответствующего допуска не получится. Оформление гражданам допуска к гостайне производится по месту их работы (п. 5 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Граждане, которым оформляется допуск к гостайне, должны представить собственноручно заполненную анкету по форме 4 и приложить к ней необходимые документы (п. 28 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Форма 4: бланк и образец заполнения
Форма 4, заполняемая при оформлении допуска к гостайне, именуется «Анкета». Форма анкеты приложена к Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63.
Скачать бланк формы 4 в Word можно .
Как мы отметили выше, анкета заполняется лицом самостоятельно от руки. К анкете приклеивается фотография размером 4х6 см.
Анкета должна быть заполнена не ранее чем за месяц до ее направления в орган безопасности (
2. Если изменяли фамилию,
имя или отчество,
то укажите их, а также когда,
где и по какой причине.
рождения (село,
деревня, город, район,
область, край, республика).
кем и когда выдан).
паспорт
(номер, серия, кем
и когда выдан).
(если вступали в брак,
то укажите, с кем, когда и
где, в случае развода
- когда развелись).
(если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине,
прежнее гражданство,
если имеете гражданство
другого государства - укажите).
учебные заведения окончили,
форма
обучения, номера
дипломов, специальность
по диплому).
допуск к государственной тайне
(в какой организации,
когда и по какой форме).
выезде (въезде) н
а постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
(где, когда и с какой целью).
родственники судимы
(когда и за что).
и воинское звание, в каком
военном комиссариате
состоите на воинском учете.
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.) <*>.
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации (фактический, юридический, в т. ч. за границей) |
|
поступления | увольнения | ||
<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т. п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах). 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, год и место рождения, гражданство | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**> |
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: __________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. 21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). "___" ____________ 20___ г. Подпись ___________________________ Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. М. П. _________________ ______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) "___" _____________ 20___ г. М. П. _________________ ______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения) "___" _____________ 20___ г. Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты. <*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество. <**> Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.