Правовое регулирования медицинской помощи в рф. Нормативно-правовое регулирование предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача. Полис добровольного меди
Местное самоуправление самостоятельно. Это означает, что оно независимо, функционирует под свою ответственность. Всякое постороннее влияние, даже с согласия органа самоуправления, уже подрывает его основы, обесценивает содержательные свойства данного института. Однако самостоятельность эта существует в строго определенных границах. Никакими качествами государственного суверенитета местное самоуправление не обладает.
Во-первых, самостоятельность местного самоуправления осуществляется в пределах полномочий, которые предоставляются ему государством: представительными органами государства, издающими соответствующие законы, и исполнительными органами, которые вправе передавать какие-то полномочия по договору.
Во-вторых, государственные органы не просто вправе, а обязаны вмешиваться, если органы местного самоуправления вступают на путь нарушения законности. Исполнительные органы государства, на которых лежит обязанность проведения законов в жизнь, должны реагировать на случаи неисполнения законов. Судебные органы не только защищают местное самоуправление, но и применяют в отношении его санкции в случае нарушения законодательства.. Издание органом местного самоуправления, главой местного самоуправления или иным выборным должностным лицом местного самоуправления актов, идущих вразрез с требованиями законности, влечет для них серьезные последствия, вплоть до роспуска представительного органа местного самоуправления и прекращения полномочий соответствующего лица, осуществляемые компетентными органами в рамках установленной законом строгой процедуры.
В-третьих, государственные органы осуществляют прямой контроль, в том числе и с точки зрения целесообразности принимаемых местным самоуправлением решений, если речь идет об осуществлении переданных им государственными органами полномочий, если решается вопрос об использовании государственных средств, предоставленных под решение конкретной задачи. Только в таком контексте следует оценивать Положение о полномочном представителе Президента Российской Федерации в федеральном округе, согласно которому в его функции входит участие в работе органов местного самоуправления (при этом он имеет право направлять туда своих заместителей и сотрудников своего аппарата) Положение о полномочном представители Президента РФ в федеральных округах. - Указ Президента РФ от13.05.00. - № 849 // СЗ РФ 07.08.00. - № 32. Ст. 3330..
Самостоятельность местного самоуправления организационно обеспечивается тем, что его органы не входят в систему органов государственной власти. Местное самоуправление как бы «отделено» от государства. И если, например, при Президенте создан Совет по местному самоуправлению, то его нельзя считать входящим в местное самоуправление. По той же причине не является органом местного самоуправления Союз российских городов. Кстати, никакое общественное общероссийское объединение не вправе вмешиваться в деятельность муниципальных образований, объединений муниципальных образований (советов, союзов, ассоциаций) субъектов Российской Федерации, иных объединений муниципальных образований, как либо ограничивать их деятельность. При этом следует учитывать, что система органов государственной власти субъектов Федерации создается субъектами Российской Федерации, которые образуют органы, осуществляющие в субъектах Федерации государственную власть Комментарий к Конституции РФ / Под ред. Лазарева В.В. - Юрайт, 2003. Ст.77, 11.. Поэтому именно к субъектам Федерации обращено требование не включать органы местного самоуправления в систему органов государственной власти.
Следует учитывать, что существуют системы, при которых одни и те же органы являются одновременно и государственными, и самоуправленческими. Однако ст. 12 Конституции исходит из другой позиции. Поэтому представляется правильной та доктринальная позиция, согласно которой субъекты местного самоуправления являются корпорациями публичного права, обладающими властными полномочиями по отношению к гражданам, учреждениям, предприятиям и организациям. Они входят в систему государственно-властных отношений, поскольку связаны с государственной властью функционально.
В практике формирования системы органов местного самоуправления возникает много вопросов. Например, требуется разъяснить, вправе ли выборные должностные лица местного самоуправления входить в состав законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации. Можно, в частности, утверждать, что исходя из смысла ст. 12 в ее взаимосвязи со ст. 3, 10, 130-133 Конституции Российской Федерации, не допускается вхождение в состав законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации выборного должностного лица местного самоуправления. В противном случае нарушаются конституционные принципы разделения властей, самостоятельности местного самоуправления, государственного контроля за выполнением органами местного самоуправления законов, ответственности должностных лиц местного самоуправления перед государством. Однако вряд ли будет правильным переносить на местное самоуправление принципы организации государственной власти и, в частности, принцип разделения властей. Более того, вряд ли целесообразно порождать конфликты властей на уровне местного самоуправления. С правовой точки зрения ясно одно: Конституция этот вопрос не решает. Не решает его и закон, устанавливающий принципы местного самоуправления. Следовательно, решение вопроса можно отнеси к реализации местным самоуправлением принципа самостоятельности и решения вопроса под свою ответственность.
Положения о самостоятельности органов местного самоуправления нельзя рассматривать в отрыве от других конституционных установлений. По смыслу ст. 130, 131, 132 и 133, Конституцией Российской Федерации и законом устанавливаются права и обязанности органов местного самоуправления. Согласно ст. 15 (ч. 2) Конституции Российской Федерации органы государственной власти, органы местного самоуправления, должностные лица, граждане и их объединения обязаны соблюдать Конституцию Российской Федерации и законы. Из этого конституционного принципа в его взаимосвязи с другими предписаниями Конституции Российской Федерации, в том числе закрепленными в ст. 1 (ч. 1), 3 (ч. 2), 5 (ч. 2), 12, 15 (ч. 1), 66 (чч. 1, 2), 76, 130, 131, 132, 133, вытекает, что деятельность органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления должна соответствовать Конституции Российской Федерации и основанным на ней нормативным правовым актам Комментарий к Конституции РФ / Под ред. Лазарева В.В. - Юрайт, 2003..
Муниципальные правовые акты, если они противоречат закону, могут быть отменены или их действие может быть приостановлено органами местного самоуправления и должностными лицами местного самоуправления, принявшими соответствующий муниципальный правовой акт, а также судом; в части, регулирующей осуществление органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий, переданных им федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации, - уполномоченным органом государственной власти Российской Федерации (уполномоченным органом государственной власти субъекта Российской Федерации).
Для того чтобы обеспечить реализацию указанных конституционных положений, а также защитить права граждан (в том числе право на осуществление местного самоуправления) от возможных злоупотреблений своими полномочиями со стороны органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления и вместе с тем гарантировать муниципальным образованиям защиту от необоснованного вмешательства в их деятельность, Российская Федерация, как суверенное государство, вправе предусмотреть адекватные меры ответственности органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления, в том числе досрочное прекращение полномочий соответствующего органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления. Досрочное прекращение полномочий - при условии, что оно сопровождается одновременным назначением новых выборов и как разновидность ответственности соразмерно степени совершенного нарушения и значимости защищаемых интересов, - само по себе не может рассматриваться как неправомерное вмешательство органов государственной власти в деятельность местного самоуправления.
Возможность досрочного прекращения полномочий - один из основных принципов, определяющих статус органов и выборных должностных лиц местного самоуправления.
Вообще виды ответственности органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления, основания наступления этой ответственности и порядок решения соответствующих вопросов, в том числе основания и порядок отзыва населением выборных должностных лиц местного самоуправления, досрочного прекращения полномочий выборных органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления должны разрешаться уставом муниципального образования. Однако возникающие здесь вопросы общесоциальны и поэтому оправдано включение принципиальных положений об ответственности органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления перед населением муниципального образования, государством, физическими и юридическими лицами в Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
Таким образом, участие органов государственной власти в реализации мер ответственности органов и должностных лиц местного самоуправления допустимо. Но поскольку, органы местного самоуправления не входят в систему органов государственной власти, поскольку местное самоуправление самостоятельно, ни при каких условиях не допускается участие органов государственной власти и их должностных лиц в формировании органов местного самоуправления, назначении на должность и освобождении от должности должностных лиц местного самоуправления.
Европейская хартия о местном самоуправлении 1985 года, Конституция Российской Федерации и Федеральный закон Российской Федерации «Об общих принципах местного самоуправления в Российской Федерации» 2003 года в качестве базового принципа, регулирующего деятельность органов местного самоуправления, закрепляют принцип самостоятельности местного самоуправления. Федеральное законодательство Российской Федерации о местном самоуправление устанавливает, что самостоятельность местного самоуправления заключается в решении вопросов местного значения, которое осуществляется населением самостоятельно или через органы местного самоуправления под свою ответственность и с учетом исторических и иных местных традиций и интересов населения. В соответствии со ст. 132 Конституции РФ «органы местного самоуправления самостоятельно управляют муниципальной собственностью, формируют, утверждают и исполняют местный бюджет, устанавливают местные налоги и сборы. Осуществляют охрану общественного порядка, а также решают иные вопросы местного значения». Так же в соответствии с Конституцией РФ «органы местного самоуправления могут наделяться законом отдельными государственными полномочиями с передачей необходимых для их осуществления материальных и финансовых средств». В качестве гарантии самостоятельности местного самоуправления устанавливается запрет органам государственной власти вмешиваться в деятельность органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения, кроме случаев установленных федеральным законом. Самостоятельность муниципальных образований в пределах их полномочий обеспечивается конституционным правом на судебную защиту. Конституционный суд РФ в ряде своих постановлений также излагает требования о том, чтобы в компетенции местного самоуправления находились только те вопросы, которые вытекают из природы самого института и имеют непосредственную связь с местным сообществом и обеспечении его жизнедеятельности. В настоящее время у многих ученых-правоведов сложилось представление о том, что принцип самостоятельности, так хорошо прописанный в Российском законодательстве, на деле носит относительный характер. По мнению Ёркиной Т.Н, органы местного самоуправления не получили «обещанной им самостоятельности даже в вопросах, которые названы как имманентные местному самоуправлению самой Конституцией». Данный автор также считает, что муниципальные образования не в силах создавать качественную правовую базу, что приводит к «бюрократизации власти, неэффективному использованию скудных местных финансов» и к необходимости регулирования решения местных вопросов органами государственной власти субъектов РФ. По мнению политолога Кынева А., «у муниципалитетов постепенно отбираются все ключевые полномочия и передаются на уровень субъектов. Таким образом, органы местного самоуправления лишаются каких бы то ни было рычагов власти. Бондарь Н.С. считает, что «…федеральному законодателю не удалось последовательно вычленить сферу компетенционной самостоятельности местного самоуправления…в ряде случаев произошло смешение собственных полномочий местного самоуправление с теми вопросами, которые органы местного самоуправления могут и в состоянии решать только совместно с органами государственной власти, а также с теми, к решению которых органы местного самоуправления могут лишь подключаться». Эксперт фонда «Институт экономики города» Р. Попов убежден, что принятие ключевых решений отдано на откуп субъектам Федерации, и многое будет зависеть от позиции губернаторов и их отношений с главами муниципалитетов Такие взгляды ученых не безосновательны. В соответствии со ст. 132 Конституции Российской Федерации устанавливает возможность наделения органов местного самоуправления законом отдельными государственными полномочиями. При этом реализация переданных полномочий подконтрольна государству. По нашему мнению, такой контроль со стороны государственных органов за осуществлением переданных полномочий органам местного самоуправления можно рассматривать как некоторое ограничение самостоятельности последних. В тоже время, необходимо учитывать тот факт, что вместе с наделением органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями в соответствующем законе должен указываться соответствующий перечень прав и обязанностей органов местного самоуправления. Кроме того, в случаях и порядке, предусмотренных уставом муниципального образования, органы местного самоуправления вправе самостоятельно дополнительно использовать собственные материальные ресурсы и финансовые средства для осуществления переданных отдельных государственных полномочий. Самостоятельность органов местного самоуправления в этом случае ограничивается достижением того результата, ради которого отдельные государственные полномочия были переданы органам местного самоуправления. В мае 2014 года были внесены существенные изменения в перечень и порядок определения компетенции органов местного самоуправления, в частности, субъектам РФ предоставлено право своими законами устанавливать дополнительные вопросы местного значения городских округов с внутригородским делением, городских округов, а также перераспределять полномочия между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления. Нечеткое законодательное формулирование содержания вопросов местного значения, отнесенных к ведению муниципальных образований и не стабильное их закрепление, не позволяет однозначно разграничить полномочий по их решению между органами местного самоуправления и органами государственной власти. Некоторые полномочия, взваленные законодателем на органы местного самоуправления невозможно осуществлять без участия органов государственной власти. К примеру, не возможно считать органы местного самоуправления самостоятельными в решении вопросов организации и осуществления мероприятий по гражданской обороте; защите населения и территории от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; участия в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций; созданий, содержаний и организации деятельности аварийно-спасательных служб и аварийно-спасательных формирований; участия в профилактике терроризма и экстремизма, а также в минимизации и (или) ликвидации последствий проявлений терроризма и экстремизма; осуществление мер по противодействию коррупции и меры профилактики правонарушений. По данным Минюста 2016 года в рамках реализации Федерального закона № 136-ФЗ в 40 субъектах Российской Федерации принимались законы о перераспределении полномочий между органами местного самоуправления и органами государственной власти субъектов РФ (с передачей полномочий по решению вопросов местного значения к органам исполнительной власти субъектов РФ). На практике органы государственной власти субъектов не стремятся как-то обосновать свою деятельность по изъятию полномочий органов местного самоуправления, поскольку в федеральном законодательстве отсутствуют требования о необходимости определения законами Российской Федерации каких-либо обстоятельств или критериев для перераспределения полномочий органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения путем их передачи органам государственной власти субъектов РФ. Наиболее часто переопределялись полномочия по распоряжению земельными участками, государственная собственность на которые не разграничена. В 4 805 случаях в 2015 году и в 4 841 случае в 2016 году муниципальным районам передавались полномочия поселений в области землепользования и застройки, в 682 случаях в 2015 году и в 671 случае в 2016 году - полномочия по благоустройству территории, в 5 562 случаях в 2015 году и в 5 477 случаях в 2016 году - полномочия по составлению и исполнению местных бюджетов. С нашей точки зрения передача полномочий должна быть соразмерна той ответственности, которую готовы принять и понести органы местного самоуправления. Процесс наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями и перераспределения полномочий должен быть построен на отношениях сотрудничества. Требуется четкая регламентация механизма перераспределения полномочий в законах субъектов Российской Федерации. Каждый уровень власти должен иметь четко определенную сферу предметов ведения, ресурсы для решения вопросов, в нее входящих и должен нести ответственность за недобросовестную реализацию своих задач. Необходимо совершенствовать законодательство в части ответственности государственных органов перед органами местного самоуправления за недофинансирование делегированных полномочий.
Адыгейский государственный университет
Контрольная работа
по предмету: Муниципальное право
тема: Местные бюджеты. Гарантии, обеспечивающие самостоятельность местного самоуправления.
шифр: 98-Ю93В
Выполнил студент
4 "В" курса юридического
факультета заочного
отделения
Музыченко В.Е.
Майкоп 1999 г.
1. Местные бюджеты.
1.1. Основные положения
2.1. Гарантии самостоятельности местного самоуправления
2.2. Ограничение самостоятельности местного самоуправления
1. Местные бюджеты
Одна из наиболее важных проблем осуществления (более того, существования) местного самоуправления - это финансы. Являясь одним из наиболее больных вопросов современной российской действительности в целом, финансовый вопрос в силу самых разных причин находится в центре внимания муниципальных органов различных стран. Абсолютное большинство из них не способно обеспечить выполнение муниципальных программ только за счет местных налогов и сборов, хотя в настоящее время многие страны имеют от 20 до 50 видов источников доходов (от туристических налогов и штрафов за парковку до лицензий на содержание собак и взносов за место для рекламы).
Если в Испании, Швеции, Австрии около 50 % доходов местных бюджетов покрывают за счет местных налоговых поступлений, то в Ирландии и Нидерландах, например, этот показатель составляет только 10 %. Дальнейшее расширение местных налогов и сборов, как правило, приобретает ряд негативных аспектов. Прежде всего, любое повышение налогов политически непопулярно. Несмотря на незначительные суммы многих местных налогов и сборов, плательщик считает общий налог чрезмерным. Кроме этого, большинство местных налогов настолько иллюзорны, что расходы на их взимание подчас превышают доходы. Главное, что местные налоги и сборы не способны пока обеспечить органы местного самоуправления стабильным источником пополнения местного бюджета.
1.1. Основные положения
Не случайно в Европейской хартии местного самоуправления самая большая по объему статья уделяется характеристике источников финансирования органов местного самоуправления. Для обеспечения финансовой основы организации и деятельности местного самоуправления предлагается руководствоваться следующими основными положениями:
1. Органы местного самоуправления имеют право, в рамках национальной экономической политики, на обладание достаточными собственными финансовыми средствами, которыми они могут свободно распоряжаться при осуществлении своих функций.
2. Финансовые средства органов местного самоуправления должны быть соразмерны представленным им конституцией или законом полномочиям.
3. По меньшей мере часть финансовых средств органов местного самоуправления должна поступать за счет местных сборов и налогов, ставки которых органы местного самоуправления вправе устанавливать в пределах, определенных законом.
4. Финансовые системы, на которых основываются средства местных органов управления, должны быть достаточно разнообразными и гибкими, чтобы следовать, насколько это реально возможно, за изменением издержек, возникающих при осуществлении компетенции местных органов.
5. Защита более слабых в плане финансов органов местного самоуправления требует ввода процедур финансового выравнивания или эквивалентных мер, предназначенных для корректировки результатов неравномерного распределения потенциальных источников финансирования местных органов и лежащих на них расходов. Такие процедуры или меры не должны ограничивать свободу выбора органов местного самоуправления в пределах их компетенции.
6. Порядок предоставления перераспределяемых средств необходимо должным образом согласовывать с органами местного самоуправления.
7. Предоставляемые местным органам самоуправления субсидии, по мере возможности, не должны предназначаться на финансирование определенных проектов. Предоставление субсидий не должно идти в ущерб основной свободе выбора политики органов местного самоуправления в области их собственной компетенции.
8. Для финансирования расходов по капиталовложениям местные органы самоуправления должны, соблюдая законодательство, иметь доступ к национальному рынку ссудного капитала (Европейская хартия местного самоуправления. Ст. 9).
Исходя из признанных международным правом принципов финансовой самостоятельности местного самоуправления. Конституция Российской Федерации определила право органов местного самоуправления: а) самостоятельно формировать, утверждать и исполнять местный бюджет; б) устанавливать местные налоги и сборы.
Местный бюджет - это бюджет муниципального образования, формирование, утверждение и исполнение которого осуществляют органы местного самоуправления.
Местные налоги и сборы - налоги и сборы, которые самостоятельно устанавливают представительные органы местного самоуправления в соответствии с законами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
Наряду с этим, Конституция РФ, защищая местный бюджет, предусмотрела, что органы государственной власти, во-первых, при наделении органов местного самоуправления отдельными полномочиями передают и необходимые для их осуществления материальные и финансовые ресурсы, во-вторых, компенсируют дополнительные расходы, возникающие в результате их решений (Конституция РФ. Ст. 132-133).
Конституционные положения получили развитие в Федеральном законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», который определил, что местные финансы включают средства местных бюджетов, муниципальных внебюджетных (включая валютный) фондов, ценные бумаги, принадлежащие органам местного самоуправления и другие финансовые ресурсы, служащие для осуществления функций органов местного самоуправления, их формирование и использование осуществляется на таких принципах, как:
Самостоятельность;
Финансовая поддержка местного самоуправления государством;
Права собственника в отношении местных финансов осуществляются органами местного самоуправления или непосредственно населением муниципального образования;
Местные финансы защищаются государством.
В условиях, когда большинство муниципальных образований испытывают значительный дефицит финансовых средств, важное значение имеет участие органов государственной власти в решении вопросов местных финансов. В частности, органы государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации обязаны регулировать отношения между бюджетами субъектов Российской Федерации и местными бюджетами, а также между федеральным бюджетом и местными бюджетами (в рамках федеральных программ). Они также участвуют в решении местных задач через целевые федеральные и региональные программы, распределяют средства, выделяемые для их финансирования и осуществляют контроль за эффективным и целевым использованием этих средств. Важным направлением деятельности органов государственной власти является организационно-методическое, в рамках которого они оказывают методическую помощь органам местного самоуправления в работе по составлению и исполнению местных бюджетов, формированию муниципальных внебюджетных фондов, а также разрабатывают минимальные государственные социальные стандарты, устанавливают социальные и финансовые нормы. Государство осуществляет контроль за соблюдением органами местного самоуправления налогового и бюджетного законодательства Российской Федерации и ее субъектов. Показатели финансовой деятельности органов местного самоуправления, муниципальных предприятий и организаций подлежат учету органами государственной статистики в установленном порядке.
Самую значительную часть местных финансов составляют средства местных бюджетов. Каждое муниципальное образование имеет собственный бюджет и право на получение в порядке бюджетного регулирования средств из федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.
Под бюджетным регулированием в российском законодательстве понимается перераспределение средств с целью обеспечения в местных бюджетах минимально необходимого уровня доходов.
1.2. Гарантии местного бюджета
Органы государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации гарантируют:
а) закрепление за муниципальными образованьями на постоянной основе (полностью или частично) федеральных и региональных налогов в пределах, обеспечивающих долю собственных доходов местных бюджетов в общем объеме собственных и регулирующих доходов (без учета дотаций, субвенций и других средств финансовой поддержки) в размере не менее 70 процентов;
Собственные доходы местных бюджетов - это доходы, закрепляемые за местными бюджетами полностью или в определенной части на постоянной основе федеральными законами или законами субъектов Российской Федерации, а также вводимые представительными органами местного самоуправления и направляемые непосредственно в местные бюджета.
Регулирующие доходы местных бюджетов - федеральные и региональные налоги, по которым устанавливаются нормативы отчислений (в процентах) в местные бюджета в порядке бюджетного регулирования сверх собственных доходов.
Дотации местным бюджетам - средства, выделяемые местным бюджетам в твердой (абсолютной) сумме из бюджетов субъектов Российской Федерации в порядке бюджетного регулирования без целевого назначения.
Субвенции местным бюджетам - суммы, выделяемые на конкретные цели и определенный срок местным бюджетам из федерального бюджета или бюджета субъектов Российской Федерации;
б) обеспечение минимального местного бюджета;
Минимальный местный бюджет - расчетный объем доходов и расходов местных бюджетов, обеспечивающий покрытие минимально необходимых расходов - не ниже минимальных государственных социальных стандартов, т. е. основных социальных потребностей граждан, удовлетворение которых гарантируется государством. При определении минимального местного бюджета государство также учитывает социальные нормы - единые или групповые показатели минимально необходимой обеспеченности населения важнейшими жилищно-коммунальными, социально-культурными и другими услугами в натуральном выражении (их денежное выражение составляет финансовые нормы);
в) право органов местного самоуправления на получение платежей, в том числе в натуральной форме, от пользователей природными ресурсами, которые добываются на территории муниципального образования;
г) право органов местного самоуправления на образование муниципальных внебюджетных фондов и участие в кредитных отношениях;
д) что сумма превышения доходов над расходами местных бюджетов по результатам отчетного года не подлежит изъятию федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации;
е) право органов местного самоуправления самостоятельно определять направления использования средств местных бюджетов;
ж) право органов местного самоуправления самостоятельно распоряжаться свободными остатками средств местных бюджетов, образовавшимися в результате увеличения поступления доходов или экономии расходов;
з) компенсацию утраченных доходов и повышенных расходов, явившихся следствием законов или иных решений, принятых федеральными органами государственной власти или органами государственной власти субъектов РФ.
Доходная часть местных бюджетов состоит из собственных доходов и поступлений от регулирующих доходов. Как правило, в современных условиях доходы местных бюджетов также включают дотации, субвенции, средства по взаимным расчетам с другими бюджетами, заемные средства. Основой доходной части любого местного бюджета всегда являются собственные доходы:
а) местные налоги и сборы; другие местные доходы;
б) часть федеральный и региональных налогов, закрепленных за местными бюджетами в фиксированных долях на постоянной основе.
2. Гарантии, обеспечивающие самостоятельность местного самоуправления.
Фундаментальным принципом организации и деятельности местного самоуправления является его самостоятельность, или, как зачастую этот принцип обозначается в международных документах и нормативно-правовых актах зарубежных стран - принцип автономии. Трактовка данного принципа отличается разнообразием. В частности, Европейская хартия местного самоуправления, утверждая принцип широкой автономии как основу существования местных органов самоуправления, рассматривает его в отношении: а) компетенции; б) порядка осуществления полномочий и в) наличия необходимых для этого средств. Причем, в отношении компетенции, понятие автономии распространяется не только на собственные полномочия местного самоуправления, но и частично делегированные. Так, п.5 статьи 4 Европейской хартии местного самоуправления предусматривает, что «при делегировании полномочий центральными или региональными органами, органы управления (имеются в виду органы местного самоуправления) должны, насколько это возможно, обладать свободой приспосабливать их осуществление к местным условиям».
2.1. Самостоятельность местного самоуправления
Под самостоятельностью в российском законодательстве понимается, во-первых, организационная самостоятельность органов местного самоуправления. Данное положение закреплено в конституционном требовании, что «органы местного самоуправления не входят в систему органов государственной власти» (ст. 12 Конституции РФ).
Во-вторых, население муниципального образования самостоятельно в определении структуры собственных органов местного самоуправления. (ст. 130 Конституции России и п.6 ст. 14 Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»).
В-третьих, местное самоуправление обеспечивает самостоятельное решение населением вопросов местного значения. Местное самоуправление в пределах своих полномочий самостоятельно. Это конституционное положение соответствует нормам Европейской хартии местного самоуправления, которая предусматривает, что «органы местного самоуправления в пределах, установленных законом, обладают полной свободой действий для осуществления собственных инициатив по любому вопросу, который не исключен из их компетенции и не отнесен к компетенции другого органа власти».
В-четвертых, понятие самостоятельности предполагает экономическую самостоятельность местного самоуправления. В Российской Федерации она обеспечивается, прежде всего, наличием муниципальной собственности.
Наконец, в-пятых, финансовую самостоятельность местного самоуправления обусловливает наличие местного бюджета, внебюджетных фондов, местные налоги и сборы, право органов местного самоуправления на участие в кредитных отношениях.
Вместе с тем Самостоятельность местного самоуправления, как и самостоятельность любой другой системы в рамках единой государственности, относительна. Существуя в рамках одной страны, постоянно взаимодействуя с органами государственной власти, функционируя обособленно от других органов, местное самоуправление обладает не безграничными возможностями. Это обусловлено прежде всего таким объективным фактором как его конституционно-правовой статус, который означает включенность местного самоуправления в общую систему государственного и общественного управления и самоуправления. «Местное самоуправление как выражение власти народа составляет одну из основ конституционного строя Российской Федерации» (Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», пункт 2 статьи 2). Народ как источник власти реализовал ее на разных взаимосвязанных уровнях:
путем участия в референдуме по принятию Конституции Российской Федерации 1993 г. или по поддержке законодательной или исполнительной власти в Российской Федерации в апреле декабре 1993 года, в президентских и парламентских выборах, выборах органов государственной власти и должностных лиц субъектов Российской Федерации, в местном самоуправлении. Самостоятельность местного самоуправления ограничивается также объемом его полномочий, которые сводятся к решению вопросов местного значения в пределах локальной территории. Местное самоуправление имеет особую природу, отличающую его и от государственного управления в интересах всего общества, всех территорий и от действий конкретных физических и юридических лиц. Местное сообщество имеет статус локальной публичной корпорации (коммунальной корпорации). Эта коммунальность передается в современном конституционном (государственном) и муниципальном праве терминами «паблик» (public) в Англии, «оффентлих» (offentlich) в Германии и др., т. е. нечто среднее и посредническое между государственным и частным. Местное самоуправление не выходит за рамки своей компетенции (если иметь в виду его собственные, а не делегированные полномочия). Иначе говоря, оно не вторгается в правовое пространство органов государственной власти, физических и юридических лиц. Это находит закрепление в муниципальном праве, что является показателем ограниченности местного самоуправления.
Кроме того, местное самоуправление действует в рамках таких объективных ограничителей как дефицит финансовых средств, корпоративный характер интересов местного сообщества, а также субъективныхфакторов: уровень развития местного правотворчества и правосознания, правовой культуры и активности населения. Уровень правосознания и характер правовой культуры населения составляют важнейший элемент духовных гарантий местного самоуправления, и к этой проблеме мы еще раз вернемся в соответствующей теме.
Деятельность органов государственной власти также значительно корректирует проведение самостоятельной муниципальной политики. Принятие новых законов, осуществление правительством общегосударственной политики в конечном итоге затрагивает интересы населения муниципальных образований и требует участия (соучастия) тех или иных органов местного самоуправления. Следует заметить, что в зарубежных странах накоплен опыт решения подобных проблем. Европейская хартия местного самоуправления обобщила и суммировала этот опыт в требовании, чтобы «в процессе планирования и принятия любых решений, непосредственно касающихся органов местного самоуправления, необходимо консультироваться с этими органами, насколько это возможно, делая это заблаговременно и в соответствующей форме» (ст. 4, п. 6).
2.2. Ограничение самостоятельности местного самоуправления
Среди важнейших ограничений самостоятельности местного самоуправления - контроль со стороны государства, закрепленный Федеральным Законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Статьи 4 и 5 данного закона, регламентируя полномочия органов государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в области местного самоуправления, одновременно определяют и контрольные функции (контроль за соблюдением законодательства о местном самоуправлении, регулирование и установление ответственности органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления за нарушение законов, осуществление прокурорского надзора, регистрация уставов муниципальных образований). Глава VII Закона, непосредственно регулируя ответственность органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления, в том числе перед государством, определяет основные направления контроля за их деятельностью. Важно уточнить, что государственный контроль, как правило, носит характер административного контроля, хотя теория и практика местного самоуправления, как показывает и современный опыт зарубежных стран, допускает последний. Так, статья 8 Европейской хартии местного самоуправления, именуемая «Административный контроль за деятельностью органов местного самоуправления», гласит:
«1. Любой административный контроль над органами местного самоуправления может осуществляться только в формах и в случаях, предусмотренных конституцией или законом.
2. Любой административный контроль за деятельностью органов местного самоуправления, как правило, должен быть предназначен лишь для обеспечения законности и конституционных принципов. Тем не менее административный контроль может включать также контроль вышестоящих органов власти за надлежащим выполнением органами местного самоуправления делегированных им полномочий.
3. Административный контроль над органами местного самоуправления должен осуществляться таким образом, чтобы степень вмешательства контролирующего органа была соразмерна значимости интересов, которые это вмешательство имеет в виду защитить».
Сравнение требований Европейской хартии местного самоуправления и российского законодательства о местном самоуправлении в отношении административного контроля позволяет сделать вывод о том, что в нашей стране также допускается ограниченный административный контроль. Например, за соответствием правовых актов местного самоуправления российскому законодательству, соблюдением законности в деятельности органов местного самоуправления, выполнением органами местного самоуправления полномочий, делегированных органами государственной власти и др. Но контроль осуществляется в основном методами правового воздействия и, частично, финансового влияния. При возникновении спорных ситуаций рассмотрение того или иного вопроса переносится в судебные органы - арбитражные суды или суды общего назначения.
Более подробно формы взаимодействия органов государственной власти и органов местного самоуправления раскрывает Федеральная программа государственной поддержки местного самоуправления, утвержденная постановлением Правительства РФ от 27 декабря 1995 г. В Программе было подтверждено, что под контролем государства понимается система государственного контроля за соответствием решений местного самоуправления законодательству Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а механизм такого контроля включает методы правового, организационно-методического и финансового воздействия государства на местное самоуправление.
Необходимо подчеркнуть, что государственная поддержка местного самоуправления - одно из главных условий обеспечения самостоятельности местного самоуправления в Российской Федерации. Объясняется это не только тем, что в нашей стране традиционно, начиная с XVI века, местное самоуправление формировалось исключительно при поддержке государства, но и ролью государства вообще в функционировании местного самоуправления в любой стране на современном этапе (необходимость правового регулирования, обеспечения финансовой основы деятельности путем предоставления дотаций и субвенций и др.). В целом, содержание государственной поддержки местного самоуправления определяется как создание необходимых условий для становления и развития местного самоуправления и содействие населению в осуществлении права на местное самоуправление.
Значение государственной поддержки для приобретения и закрепления самостоятельного статуса местного самоуправления подтверждает опыт его организации и деятельности в последние годы. Там, где органы государственной власти оказывают поддержку местному самоуправлению (Республика Карелия, Алтайский край, Липецкая, Белгородская, Калужская, Псковская, Ярославская области) завершается процесс формирования системы муниципальных органов, приобретен начальный опыт решения проблем в интересах населения муниципальных образований.
Вместе с тем, из 37 запланированных мероприятий Федеральной программы государственной поддержки местного самоуправления в 1996 году реализовано только 14. Неудовлетворительно осуществляется финансирование данной Программы. Из 10 законопроектов, которые должны были быть подготовлены Правительством Российской Федерации и приняты Государственной Думой по вопросам местного самоуправления, разработаны только 4, а принят в 1996 году только один. Недостаточно активно действуют в регионах полномочные представители Президента Российской Федерации.
Вместе с тем органы государственной власти в регионах часто нарушают законодательство о местном самоуправлении. По данным Министерства по делам национальностей и федеративным отношениям, лишь в 6 субъектах Российской Федерации (Калининградская, Ленинградская, Рязанская, Оренбургская, Свердловская, Тюменская области) создана удовлетворительная правовая база.
Многие нормативные акты, принимаемые субъектами Российской Федерации, противоречат Конституции Российской Федерации и федеральному законодательству о местном самоуправлении. В республиках Адыгея, Ингушетия, Калмыкия, Коми, Новосибирской и Курской областях и некоторых других регионах было предусмотрено создание органов «местной государственной власти» вместо органов местного самоуправления. В ряде законов субъектов Российской Федерации устанавливается подчиненность одного муниципального образования другому, устанавливаются сроки выборов и определяется система органов местного самоуправления, что является исключительной компетенцией местного самоуправления. Допускается практика назначения глав муниципальных образований (местной администрации) и т. д.
На процесс становления местного самоуправления негативно влияет и отсутствие необходимых финансовых и материальных ресурсов. Местное самоуправление, не имея собственной финансово-экономической базы, оказывается практически недееспособным. В значительной степени это результат отсутствия необходимых дотаций из бюджетов субъектов Российской Федерации, тогда как они составляют в общем объеме доходной части для городов 30-40 %, районов - 60-80 %, а в некоторых муниципальных образованиях достигают 90 % и выше. Нерешенной остается проблема финансирования расходов на содержание объектов социальной и инженерной инфраструктуры, переданных в муниципальную собственность. Требуют скорейшего решения назревшие проблемы подготовки кадров для организации местного самоуправления и органов государственной власти, осуществляющих с ними постоянное взаимодействие.
В Удмуртии формирующаяся система местного самоуправления в 1995 году фактически была разрушена. Муниципальные образования неправомерно были ограничены уровнем жилых комплексов городов и сельскими поселениями. В городах и районах республики граждане были лишены права избирать и быть избранными в органы местного самоуправления, влиять на решение вопросов, отнесенных к их ведению. Президиум Государственного Совета Республики повсеместно назначал глав администраций, заставив избранных лиц (за два года до истечения срока их полномочий) сложить свои полномочия.
Это объясняется в основном противоборством законодательной и исполнительной ветвей государственной власти. Государственный Совет республики в первом полугодии 1996 года принял пакет законов по местному самоуправлению и проведению выборов глав местного самоуправления в декабре этого же года. Однако администрация Президента Чувашской Республики направила во все районные и городские администрации свой вариант устава района (города), в котором предусмотрены назначение и отстранение от должности глав местного самоуправления сверху и даже возможность отмены решений представительных органов местного самоуправления органами государственной власти. Судебный порядок решения этих вопросов был просто проигнорирован. Районные (городские) собрания депутатов лишились статуса юридического лица. Таким образом, в республике фактически осуществляется подмена системы местного самоуправления системой органов, подчиненных органам государственной власти. В этих условиях, конечно, беспредметно вести речь о самостоятельности местного самоуправления.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Подвязникова Мария Валерьевна. Правовое регулирование лекарственной помощи в системе социального обеспечения.: диссертация... кандидата юридических наук: 12.00.05 / Подвязникова Мария Валерьевна;[Место защиты: Уральский государственный юридический университет].- Екатеринбург, 2015.- 256 с.
Введение
Глава 1. Общая характеристика лекарственной помощи и правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами 16
1.1. Лекарственная помощь как элемент медицинской помощи: понятие, правовое регулирование 16
1.2. Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления 43
1.3. Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами 70
Глава 2. Организация лекарственной помощи в системе социального обеспечения 86
2.1. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как правовая основа лекарственного обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов различных уровней 86
2.2. Обеспечение лекарственными препаратами в системе государственной социальной помощи и социальной поддержки 117
Глава 3. Лекарственная помощь гражданам, страдающим отдельными видами заболеваний 167
3.1. Обеспечение лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих 167
3.2. Лекарственное обеспечение лиц, страдающих орфанными заболеваниями 189
3.3. Лекарственное обеспечение лиц, страдающих заболеваниями, включенными в программу «7 нозологий» 206
Заключение 217
Библиографический список 2
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Установление мер, направленных на сохранение и поддержание здоровья населения, является одной из основных задач любого государства. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь предусмотрено в международно-правовых документах и получает закрепление в конституциях современных государств, в том числе в Конституции Российской Федерации. Как показывают данные социологических опросов, в частности, проведенных фондом «Общественное мнение», граждане Российской Федерации относят право на бесплатную медицинскую помощь к числу наиболее значимых прав наряду с правом на труд и на судебную защиту.
Медицинская помощь должна отвечать современным стандартам качества, то есть одновременно быть как надежной и безопасной, так эффективной и своевременной для пациента. Этому способствует стремительное развитие медицинских технологий, а именно появление новых методов диагностики, дающих возможность изучать патологический процесс на молекулярном и биохимических уровнях, создание современных лекарственных препаратов. Оказание качественной медицинской помощи без применения правильно подобранных лекарственных средств, как правило, невозможно. Следовательно, лекарственная помощь приобретает характер необходимого элемента медицинской помощи и в этом качестве должна быть гарантирована гражданам в порядке, предусмотренном законодательством.
В условиях значительного повышения цен на многие лекарственные препараты, преобладания на фармацевтическом рынке дорогостоящих импортных медикаментов, не имеющих отечественных аналогов, появления большого числа хронических заболеваний, требующих постоянного или периодического лечения, возможность предоставления гражданину доступной и качественной медицинской помощи может быть поставлена под сомнение.
Получая некоторые виды медицинской помощи в условиях стационара или дневного стационара пациент обеспечивается необходимыми лекарственными средствами, включенными в соответствующий перечень. При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях, по общему правилу, все медикаменты приобретаются за счет личных средств граждан. Доступность важнейших лекарственных препаратов, необходимых для лечения распространенных видов заболеваний, обеспечивается в том числе, посредством государственного регулирования цен на медикаменты, содержащиеся в формируемом государством перечне.
инвалиды, дети, лица, страдающие отдельными видами заболеваний, и др.)- В этих целях формируются различные механизмы льготного лекарственного обеспечения. Однако они характеризуются наличием разрозненных норм, регламентирующих оказание лекарственной помощи отдельным категориям граждан, что обусловливает сложности в реализации гражданами своих прав и, соответственно, предопределяет необходимость проведения комплексного исследования, которое в конечном счете было бы направлено на совершенствование правового регулирования в сфере лекарственного обеспечения. Этим обусловлена актуальность данной работы.
Степень научной разработанности проблемы. Проблема лекарственной помощи является комплексной и поэтому ее различные аспекты исследуются в разных отраслях знания - медицине, фармакологии и фармацевтике, экономике, психологии, философии. Правовое регулирование медицинской и лекарственной помощи охватывается предметом общей теории права и государства, а также отраслевых юридических наук, в частности, конституционного права, гражданского права, административного права.
Свой вклад в разработку данной проблематики вносит и наука права социального обеспечения, представителями которой рассматривались отдельные теоретические и прикладные вопросы реализации права на охрану здоровья и бесплатное оказание медицинской помощи, например, такие как правосубъектность граждан в сфере медицинского обслуживания и характеристика медицинских услуг в системе социального обеспечения в условиях рыночной экономики (Е.Е. Мачульская), организация обязательного медицинского страхования и реализация прав застрахованных лиц (М.Ю. Федорова), понятие охраны здоровья и медицинской помощи и их социально-правовая характеристика (Т.К. Миронова), охват нормативных положений о медицинской помощи при кодификации законодательства о социальном обеспечении (Ю.В. Васильева), место норм, регулирующих отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, в системе права социального обеспечения (А.Л. Благо-дир). Вопросы, связанные с охраной здоровья и оказанием медицинской помощи, затрагивались при характеристике социального обеспечения и социальной защиты отдельных категорий населения и социальных групп: инвалидов (Р.Н. Жаворонков), семей с детьми (Т.С. Гусева), молодежи (А.В. Медведев), сотрудников правоохранительных органов (Д.С. Дре-свянкин), трудящихся-мигрантов (И.В. Григорьев), граждан, страдающих отдельными видами заболеваний, в частности, психическими расстройствами (Ю.В. Рожкова) и ВИЧ/СПИДом (Е.П.Шнейдерова), и др.
Однако до настоящего времени в науке права социального обеспечения не было предпринято специальное исследование правового регулирования лекарственного обеспечения, в котором бы комплексно рассматривались как теоретические, так и практические аспекты указанной проблемы.
Цель и задачи диссертационного исследования. Целью диссертации является комплексный анализ проблем, возникающих в сфере правового регулирования лекарственной помощи, предоставляемой в системе социального обеспечения.
Предпринята попытка решить следующие задачи:
определить сущность лекарственной помощи и выявить ее соотношение с медицинской помощью, а также ее значение в осуществлении охраны здоровья граждан;
обосновать принадлежность бесплатной медицинской помощи, включающей в себя лекарственную помощь, к видам социального обеспечения;
проанализировать реализацию основных принципов права социального обеспечения и охраны здоровья граждан при предоставлении лекарственной помощи;
охарактеризовать единство и дифференциацию правового регулирования лекарственной помощи;
исследовать порядок и условия предоставления лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан;
обосновать теоретические и практические предложения по совершенствованию механизма лекарственной помощи в системе социального обеспечения Российской Федерации.
Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся в системе социального обеспечения при оказании гражданам медицинской и лекарственной помощи.
Предметом исследования выступают правовые нормы, регулирующие предоставление лекарственной помощи в системе социального обеспечения Российской Федерации.
Методологическая основа исследования. При подготовке работы были использованы такие методы научного познания как логический, системный, восхождения от абстрактного к конкретному, сравнительно-правовой, структурно-функциональный и другие.
Теоретической основой диссертации послужили труды ученых-юристов в области конституционно, гражданского, трудового права, права социального обеспечения, а именно: Е.Г Азаровой, B.C. Андреева, Н.В. Антипьевой, B.C. Аракчеева, Е.В. Астраханцевой, А.Л. Благодир, Ю.В. Васильевой, СЮ. Головиной, И.В. Григорьева, Т.С. Гусевой,
Р.Н. Жаворонкова, Л.В. Жильской, М.Л Захарова, Т.В. Иванкиной, Р.И. Ивановой, Е.А. Истоминой, A.M. Лушникова, М.В. Лушниковой, М.Н. Малеиной, Е.Е. Мачульской, Т.К. Мироновой, А.А. Мохова, Н.А. Петухова, Н.В Путило, Е.С. Резник, Г.Б. Романовского, Л.В. Санни-ковой, Г.С. Скачковой, Н.А. Соколовой, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, М.В. Филипповой, В.Ш. Шайхатдинова и др. Также привлекались работы по медицинскому праву и медицинская литература по организации здравоохранения, психиатрии, генетике, онкологии, педиатрии, фармакологии и т.д.
Нормативную основу исследования составляют положения Конституции Российской Федерации, международных правовых актов, законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.
Эмпирическая база исследования представлена постановлениями и определениями Конституционного Суда Российской Федерации, постановлениями и определениями Верховного Суда Российской Федерации, судебными актами судов общей юрисдикции, а также результатами социологических опросов и статистическими данными.
Научная новизна диссертационной работы.
Диссертация является первым комплексным исследованием правовых вопросов оказания лекарственной помощи в системе социального обеспечения Российской Федерации.
Наиболее существенные теоретические выводы и практические предложения, отражающие научную новизну, содержатся в следующих положениях, выносимых на защиту.
1. Выявлено соотношение охраны здоровья граждан, медицинской и лекарственной помощи. Сделан вывод о том, что медицинская помощь является одной из основных мер, направленных на охрану здоровья граждан. Лекарственная помощь в большинстве случаев является необходимым (обязательным) элементом медицинской помощи, оказываемой специальным субъектом - врачом, а в некоторых ситуациях фельдшером или акушеркой, в целях поддержания или восстановления здоровья пациента. Выступая элементом медицинской помощи, лекарственная помощь, как правило, реализуется в несколько этапов, включающих назначение лекарственного препарата, его предоставление или приобретение, его применение, а также контроль достигнутого результата. На этой основе сделан вывод о том, что лекарственное обеспечение является одним из этапов лекарственной помощи, в рамках которого пациенту предоставляются необходимые медикаменты, а самостоятельное (без назначения врача) приобретение и использование гражданином
лекарственного препарата не может рассматриваться в качестве элемента медицинской помощи, но может быть отнесено к охране здоровья граждан, как направленное на поддержание или восстановление здоровья.
Обоснован производный характер лекарственной помощи как элемента медицинской помощи, который с точки зрения механизма ее оказания и правового регулирования может «следовать судьбе» медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается на возмездной или безвозмездной основе. Оказание платных медицинских услуг или услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования, регулируется нормами гражданского права. В тех случаях, когда пациент получает медицинскую помощь в порядке обязательного медицинского страхования или за счет средств бюджетов различных уровней, возникающие при этом отношения регулируются нормами права социального обеспечения. Будучи неотъемлемым элементом медицинской помощи, лекарственная помощь может предоставляться в рамках тех же правовых режимов. Самостоятельное приобретение медикаментов в аптечной организации или их получение при добровольном медицинском страховании регулируется нормами гражданского права. На бесплатное получение медикаментов за счет средств обязательного медицинского страхования или соответствующих бюджетов распространяется действие норм права социального обеспечения. В связи с этим сформулирован вывод о том, что в системе социального обеспечения гражданам предоставляется лекарственная помощь как элемент оказываемой бесплатно медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан (например, страдающих определенными заболеваниями, имеющих заслуги перед государством и обществом либо осуществляющих публично значимые виды деятельности).
Доказано, что лекарственная помощь, будучи элементом медицинской помощи, может предоставляться в рамках различных организационно-правовых форм социального обеспечения - обязательного социального страхования, а именно в обязательном медицинском страховании, а в некоторых ситуациях и в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; государственного социального обеспечения (например, в отношении судей, военнослужащих и др.); государственной социальной помощи (например, в отношении инвалидов и др.); социальной поддержки (например, адресованной лицам, подвергшимся политическим репрессиям, труженикам тыла и др.). При этом лекарственное обеспечение может быть прямым, когда гражданину непосредственно предоставляются необходимые медикаменты, к примеру, при получении медицинской помощи в стационарных условиях или в аптеке по рецепту врача бесплат-
но, либо опосредованным, когда ему компенсируются расходы, связанные с приобретением медикаментов за счет собственных средств.
Обоснован вывод о том, что многоуровневый механизм гарантий лекарственного обеспечения служит проявлением единства и дифференциации правового регулирования лекарственной помощи. Базовый уровень содержит общие для всех граждан гарантии, единые подходы к бесплатному лекарственному обеспечению и, соответственно, отражает единство правового регулирования в данной сфере. Он получает нормативное выражение в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принимается на федеральном и региональном уровнях и устанавливает общие начала лекарственного обеспечения. Специальный уровень представлен разветвленной дифференциацией гарантий лекарственного обеспечения различных категорий граждан, исходя из степени тяжести и характера течения имеющихся заболеваний (например, социально значимых или представляющих опасность для окружающих и т.п.), а также с учетом особенностей их правового статуса, обусловленных наличием заслуг перед государством и обществом либо спецификой осуществляемой деятельности (инвалиды, ветераны войны, судьи, военнослужащие и др.).
Выявлен дефект нормативного регулирования лекарственного обеспечения, выражающийся в неопределенности объема и содержания соответствующих государственных гарантий, а также механизма их реализации. Он характерен в той или иной мере для всех проанализированных в диссертации форм лекарственного обеспечения, имеющих как общий, так и специальный характер. Названный дефект усугубляется отсутствием единого нормативного правового акта, определяющего объем и содержание лекарственной помощи, предоставляемой как всем застрахованным гражданам, так и льготным категориям населения. Это обусловливает возможность произвольного применения соответствующих норм и одновременно порождает для граждан затруднения при определении объема своих прав в сфере лекарственного обеспечения, а также сложности в процессе их осуществления и защиты. Данный дефект может быть скорректирован посредством более четкого отражения в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи системной связи их положений с нормативно-правовыми актами разного уровня и разной юридической силы, устанавливающими объем гарантий лекарственного обеспечения и порядок их реализации. В субъектах Российской Федерации до-
полнительные меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению должны быть перечислены в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год. Сформулировано предложение о создании специального механизма обеспечения медикаментами тех категорий граждан, которым лекарственное обеспечение гарантировано федеральными законами, устанавливающими их статус, например, через соответствующие медицинские учреждения и аптечные организации.
Выявлены недостатки механизма лекарственного обеспечения граждан в системе государственной социальной помощи. Перечень получателей набора социальных услуг сформирован без учета реальной нуждаемости в медикаментах. При этом все они имеют право отказаться от получения набора социальных услуг в пользу ежемесячной денежной выплаты, предоставляемой в таком случае в полном объеме и не имеющей целевого характера. Тем самым нивелируется компенсаторное значение государственной социальной помощи с точки зрения возможности реализации в данной системе льгот по лекарственному обеспечению, которые до 1 января 2005 года предоставлялись отдельным категориям граждан в натуральной форме. В диссертации делается вывод о необходимости совершенствования механизма лекарственного обеспечения поименованных категорий граждан и анализируются его возможные варианты.
Дана критическая оценка положений федерального законодательства, которыми полномочия по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан возложены на субъектов Российской Федерации с финансированием за счет средств их бюджетов. В частности, в таком порядке обеспечиваются лекарственными препаратами указанные в Федеральном законе от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» категории граждан - ветераны труда; лица, работавшие в тылу в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов; жертвы политических репрессий; категории граждан, перечисленные в Постановлении Правительства РФ от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», а также лица, страдающие редкими заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения. Формально такой подход согласуется с положениями статьи 72 Конституции Российской Федерации, относящими координацию вопросов здравоохранения, социальную защиту, включая социальное обеспечение, к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов, но факти-
чески при этом гражданам предоставляется различный объем гарантий в сфере лекарственного обеспечения, исходя из уровня социально-экономического развития региона. Кроме того, возложение на субъектов Российской Федерации столь значительного объема обязательств по лекарственному обеспечению граждан без учета имеющихся возможностей по их реализации придает гарантиям лекарственной помощи декларативный характер, что создает для граждан трудности в осуществлении своих прав в сфере охраны здоровья. Решение данной проблемы автор видит в создании надлежащих экономических условий для реализации субъектами Российской Федерации социальных обязательств, в том числе за счет предоставления им субвенций и субсидий из федерального бюджета, а в перспективе также путем преодолении диспропорций в экономическом развитии российских регионов.
Наряду с лекарственным обеспечением вышеназванных категорий граждан, которое возлагается на субъектов Российской Федерации федеральным законодательством, в некоторых регионах устанавливаются дополнительные меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению для отдельных категорий граждан (таких как дети из многодетных семей, не достигшие 18 лет; матери, родившие 10 и более детей; государственные гражданские служащие и др.). В диссертации выявлена правовая природа таких мер социальной поддержки и сделан вывод о том, что их установление обусловлено возможностями бюджетного финансирования, в связи с чем степень их гарантированности недостаточно высока.
Дана характеристика различных моделей лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и не являющихся инвалидами. В диссертации проанализировано специальное регулирование, установленное применительно к конкретным видам заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), а также в отношении лиц, страдающих некоторыми социально значимыми заболеваниями, за счет средств федерального бюджета в рамках специальных государственных программ (программа «7 нозологии»). Сделан вывод о необходимости унификации механизма лекарственного обеспечения таких больных, а также о пробельности законодательства в части установления механизма лекарственного обеспечения пациентов, страдающих некоторыми видами заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и социально значимых заболеваний (например, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением).
Проведен анализ положений законодательства Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, регламентирующих ле-
карственное обеспечение граждан, страдающих орфанными (редкими) заболеваниями. Установлено, что эта категория граждан зачастую не может реализовать свое право на лекарственное обеспечение, поскольку лекарственное средство для лечения заболевания еще не разработано либо не зарегистрировано на территории Российской Федерации и приобрести его в нашей стране невозможно, либо стоимость препарата является очень высокой, органы государственной власти отказывают в предоставлении лекарственного средства бесплатно, при этом больной не может самостоятельно обеспечивать себя ими на регулярной основе. Определены возможные варианты преодоления недостатков механизма лекарственного обеспечения больных орфанными заболеваниями.
10. В результате анализа действующего правового регулирования лекарственного обеспечения выявлены проблемы, требующие законодательного решения, и сформулирован ряд предложений по совершенствованию законодательства в части развития терминологического аппарата отрасли права социального обеспечения (например, за счет введения термина «лекарственная помощь» и уточнения в связи с этим содержания понятия «медицинское вмешательство»); усиления гарантий по лекарственному обеспечению лиц, получающих паллиативную помощь в амбулаторных условиях, а также граждан, страдающих некоторыми видами заболеваний; обеспечения равного доступа к медикаментам лиц с социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.
Научная и практическая значимость. Сформулированные в диссертации предложения по совершенствованию законодательства могут быть использованы в нормотворческой деятельности. Отдельные результаты могли бы быть предложены для разработки методики проведения мониторинга правоприменения в сфере лекарственного обеспечения граждан. Кроме того, результаты диссертационной работы могут найти применение в научно-исследовательской деятельности, а также в образовательном процессе образовательных организаций высшего образования, в которых осуществляется преподавание права социального обеспечения и медицинского права.
Апробация и внедрение результатов исследования. Диссертация выполнена и обсуждена на кафедре трудового и международного права Пермского государственного национального исследовательского университета, а также обсуждена на кафедре социального права, государственной и муниципальной службы Уральского государственного юридического университета. Основные положения исследования отражены в опубликованных автором работах, а также докладывались на Всероссийских научно-практических конференциях «Законодательство о
труде и социальном обеспечении: проблемы и перспективы» (г. Омск, 25 января 2013 г. и 24 января 2014 г.); Международной научно-практической конференции «Четвертый пермский международный конгресс ученых юристов «20 лет Конституции Российской Федерации: актуальные проблемы юридической науки и правоприменения в условиях совершенствования российского законодательства» (г. Пермь, 18-19 октября 2013 г.); Международной научно-практической конференции «Юридическая ответственность в сфере труда и социального обеспечения» («Шестые Пашковские чтения», г. Санкт-Петербург, 28 февраля - 1 марта 2014 г.); Восьмой сессии Европейско-Азиатского правового конгресса «Взаимодействие национальных правовых систем: современные формы и тенденции» (Уральская государственная юридическая академия, г. Екатеринбург, 22-23 мая 2014 г.).
Положения диссертации использовались автором в процессе преподавания в ЧОУ ВПО «Омская юридическая академия» курса «Право социального обеспечения»; а также при подготовке проектов процессуальных документов и судебных актов в рамках осуществления полномочий помощника судьи Центрального районного суда г. Омска.
Структура работы определена исходя из целей и задач исследования: диссертация состоит из введения; трех глав, объединяющих 8 параграфов; заключения; списка литературы и перечня нормативных правовых актов.
Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления
Особое значение среди провозглашенных Конституцией РФ прав отведено праву на охрану здороввя и медицинскую помощи, так как оно непосредственно предопределяет надлежащую реализацию права на жизни. Право на жизни многогранно и является предметом исследования многих отраслевых наук. Так, его сущности и соотношение с правом на охрану здороввя было рассмотрено в науке конституционного, гражданского права, права социального обеспечения.
В науке конституционного права был проведен ряд исследований, посвященных анализу права на жизнь, где указанное право понимается в качестве субъективного права, выраженного в свободном распоряжении своей жизнью (Л.Н. Линик, Н.В. Кальченко), данную точку зрения высказывают и ученые- цивилисты (Е.С. Резник), или универсального права, проявляющегося в большинстве смежных прав (Г.Б. Романовский).
В науке трудового права и права социального обеспечения рядом ученых также акцентировалось внимание на проблеме соотношения права на жизнь и права на охрану здоровья. М.Ю. Федорова, рассматривая право на жизнь в биосоциальном плане, делает вывод, что существуют два вида гарантий реализации права на жизнь: 1) обеспечивающие физиологическое выживание (пенсионное обеспечение, пособие по временной нетрудоспособности, а также гарантии медицинского обслуживания, включая лекарственную помощь и т.д.) и 2) направленные на достижение социального благополучия личности (обеспечение жизнедеятельности инвалидов, гарантии социальной реабилитации и т.д.) . Э.Г. Тучкова, Е.Е. Мачульская, Л.В. Жильская высказывают мнение о том, что медицинская помощь и охрана здоровья предопределяют, являются непременным условием надлежащей реализации права на жизнь.
Считаем необходимым согласиться с представленными точками зрения исследователей в области конституционного и гражданского права, права социального обеспечения. На реализацию права на жизнь направлено большое количество субъективных прав. При этом устанавливаются не только запреты, направленные на недопущение причинения вреда жизни (например, запрет на применение пыток, насилия, другого жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения или наказания), но и нормы, обязывающие государство создать определенные условия жизнеобеспечения человека (к примеру, право на жилище, право на образование и т.д.) .
Полагаем, что все права человека можно разделить на две группы: первая - права, без которых невозможно гарантировать право на жизнь, то есть права, обеспечивающие физиологическое выживание, сохранение жизни как таковой (например, запрет подвергать человека медицинским, научным или иным опытам; право на охрану здоровья и медицинскую помощь); вторая - права, обеспечивающие определенный уровень и качество жизни (права, направленные на достижение социального благополучия личности). Безусловно, право на жизнь не сводится только лишь к праву на охрану здоровья и медицинскую помощь, но без надлежащей реализации последнего невозможно гарантировать право на жизнь. Таким образом, делаем вывод, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь выполняет обе вышеперечисленные функции: и сохраняет саму жизнь как социальное и личное благо, и обеспечивает ее уровень и качество.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет охрану здоровья граждан как систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского (в том числе санитар но противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами, в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Данная дефиниция во многом повторяет ранее закреплявшуюся в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, которые определяли охрану здоровья граждан как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утратві здороввя.
Несмотря на то что дефиниции схожи, определение, содержащееся в Законе об основах охранві здороввя граждан, имеет несколвко немаловажнвіх отличий. Во-перввіх, приводится круг субъектов, в обязанности которвіх входит реализация перечисленнвіх мер. Во-вторвіх, Закон об основах охранві здороввя граждан уже в дефиниции более четко закрепляет цель - профилактика заболеваний (это бвіло и в Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан - принцип приоритета профилактических мер). Данный термин определен в статве 2 Закона об основах охранві здороввя граждан как комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здороввя и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее ввіявление, ввіявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровве человека факторов средві его обитания. Ключеввш является то, что в рамках охранві здороввя граждан ставится в обязанности государства не толвко восстанавливатв здоровве человека в случае его утратві, но и предупреждать такую утрату. В-третвих, закреплена гарантия предоставления медицинской помощи, а не гарантия предоставления медицинской помощи в случае утратві здороввя, как бвіло в Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан. Действителвно, медицинская помощв может понадобитвся гражданину и тогда, когда утрата здороввя не наступила, и он желает предотвратитв ее наступление. Закон об основах охраны здороввя граждан определяет пациента как физическое лицо, которому оказвівается медицинская помощв или которое обратилосв за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Следовательно, правом на медицинскую помощь лицо обладает вне зависимости от состояния его здоровья. Одним из примеров оказания медицинской помощи лицам, не утратившим здоровье, является предупреждение возникновения заболеваний посредством вакцинации.
Указанные законодательные положения предопределили научную дискуссию о соотношении права на охрану здоровья и права на медицинскую помощь. В юридической литературе не сложилось единого мнения по этому вопросу. Одни авторы считают, что медицинская помощь - элемент права на охрану здоровья, но не все признают ее ключевой характер, другие полагают, что медицинская помощь вообще не входит в охрану здоровья (Т.А. Грищина) . Данная проблема исследуется преимущественно в науке конституционного права. В.П. Бушуева подчеркивает неразрывную связь охраны здоровья и медицинской помощи и называет последнюю в качестве одного из главных способов системы охраны здоровья. И.А. Колоцей отмечает, что «медицинская помощь является основным элементом правового содержания права на охрану здоровья и выступает как специальная юридическая гарантия права на охрану здоровья» . С ней солидарна В.В. Власенкова, которая полагает, что право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь не являются тождественными понятиями, но основным и важнейшим правомочием охраны здоровья является возможность получения медицинской ПОМОЩИ.
Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами
Анализ Государственного контракта добровольного медицинского страхования судей судов общей юрисдикции, в том числе пребывающих в отставке (кроме судей Верховного Суда Российской Федерации), и членов их семей на 2012 - 2013 года от 12 декабря 2011 года № СД-14ю/152 позволяет сделать вывод, что медицинское обслуживание судей и членов их семей осуществляется в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей судов общей юрисдикции, в том числе пребывающих в отставке (кроме судей Верховного Суда Российской Федерации), и членов их семей на 2012 - 2013 года (далее - Комплексная программа добровольного медицинского страхования судей) , которая является приложением к указанному государственному контракту. Рассмотрев Комплексную программу добровольного медицинского страхования судей, приходим к выводу, что при получении медицинской помощи в амбулаторных условиях лекарственные средства судьям и членам их семей не предоставляются. Однако в Комплексной программе добровольного медицинского страхования судей указано, что страховщик возмещает личные расходы застрахованных лиц на приобретение лекарственных средств, назначенных врачом при амбулаторном лечении в размере до 5000 рублей. Для получения компенсации необходимо обратиться с заявлением к страховщику в срок, не превышающий б месяцев со дня приобретения лекарственных препаратов. К такому заявлению должны быть приложены рецепты, кассовые и товарные чеки. При необходимости получения длительного медикаментозного лечения хронических заболеваний на основании письменного и обоснованного заявления судьи (судьи, пребывающего в отставке, получающего ежемесячное пожизненное содержание, или пребывающего в отставке и не получающего ежемесячное пожизненное содержание, но имеющего стаж работы судьей не менее 10 лет) размер возмещения может быть увеличен страховщиком. По нашему мнению, механизм лекарственного возмещения, регламентированный Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей, противоречит статье 19 Закона о статусе судей, так как не предусматривает предоставление медикаментов в натуре, а предложенный порядок компенсации приобретенных препаратов вводит ограничение такой компенсации.
Полагаем необходимым выработать механизм медицинского и лекарственного обслуживания судей не в рамках договора добровольном медицинском страховании, а непосредственно за счет средств федерального бюджета. Судебными департаментами субъектов Российской Федерации могут заключаться договоры с федеральными специализированными медицинскими учреждениями и с медицинскими учреждениями субъекта Российской Федерации на оказание медицинской и лекарственной помощи судьям и членам их семей. Закон о статусе судей не содержит ограничительных перечней медицинских услуг и медикаментов, из чего можно сделать вывод, что судье или члену его семьи может быть предоставлена за счет средств федерального бюджета любая медицинская услуга или любой лекарственный препарат в случае получения медицинской помощи в амбулаторных условиях. В этой связи представляется обоснованным предложение Н.А. Петухова и Г.Т. Ерошина о разработке федеральной программы медицинского обслуживания судей, финансируемой за счет средств федерального бюджета.
Следующая категория граждан, которой предоставляются меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению за счет средств федерального бюджета, - военнослужащие. В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 27 мая 1998 года № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» (далее - Закон о статусе военнослужащих) военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.
Пункт 359 Указа Президента Российской Федерации от 10 ноября 2007 года № 1495 «Об утверждении общевоинских уставов Вооруженных Сил Российской Федерации» предусматривает, что больные, которым назначено амбулаторное лечение, для приема лекарств и проведения других лечебных процедур, а также нуждающиеся в консультации медицинских специалистов, направляются в медицинский пункт полка в дни и часы, указанные врачом (фельдшером) в книге записи больных. Однако указанные положения не позволяют определить объем медицинской и лекарственной помощи, оказываемой военнослужащим.
Закон о статусе военнослужащих предусматривает, что при отсутствии военно-медицинских организаций по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения. Расходы указанным учреждениям здравоохранения по предоставлению медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, возмещаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Новеллой действующего законодательства является регламентация лекарственного обеспечения военнослужащих при отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, медицинских, военно-медицинских подразделений, частей и организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба. Так, отпуск лекарственных средств осуществляется фармацевтическими организациями по рецептам, выданным врачами медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения. В целях такого лекарственного обеспечения между фармацевтическими организациями и федеральными органами исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, заключаются договоры об обеспечении лекарственными препаратами.
Как отмечает Н.В. Антипьева, «соотношение законодательства о медицинском обеспечении военнослужащих и иных граждан также не определено, хотя вопрос о том, в какой мере распространяются на военнослужащих общие гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, представляется принципиально важным и должен найти разрешение в Основах законодательства об охране здоровья» . Анализ Приказа Министерства внутренних дел Российской Федерации № 272 и Министерства здравоохранения
Российской Федерации № 136 от б мая 1997 года «Об утверждении Инструкции о порядке проведения финансовв1х расчетов за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим внутренних войск МВД России учреждениями здравоохранения» позволяет сделатв вывод, что и в медицинских организациях государственной и муниципалвной систем здравоохранения лекарственные средства при амбулаторном лечении предоставляются военнослужащим бесплатно.
Обеспечение лекарственными препаратами в системе государственной социальной помощи и социальной поддержки
Анализ указаннв1х перечней позволяет сделатв вв1вод, что к социалвно значимым заболеваниям относятся как инфекционные заболевания, представляющие опасности для окружающих (ВИЧ/СПИД, инфекции передающиеся половым путем, гепатиты), так и массовые неинфекционные заболевания (сахарный диабет, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением). Переченв заболеваний, представляющих опасности для окружающих, включает в себя исключителвно инфекционные заболевания. При этом указанные перечни пересекаются в части таких заболеваний, как туберкулез; инфекции, передающиеся преимущественно ПОЛОВВ1М путем; гепатит В и С; ВИЧ. Основные признаки, послужившие вввделению указанных заболеваний, содержатся в статве 43 Закона об основах охранв1 здороввя граждан. К ним относятся ввюокий уровенв первичной инвалидности и смертности населения, снижение продолжителвности жизни заболевших, что требует принятие мер, в том числе социалвной направленности.
Так, неинфекционные заболевания являются причиной 60 процентов смертей во всем мире, причем лидерами в структуре смертности являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет.
Инфекционные заболевания представляют болвшую опасности и ежегодно становятся причиной смерти миллионов людей. К примеру, по данным ЮНЭЙДС толвко с ВИЧ-инфекцией в мире проживает от 32,2 до 38,8 миллионов человек, количество умерших от этого заболевания в 2012 году составило от 1,4 до 1,9 миллиона человек.
Представляется, что объединение заболеваний в указанные группв1 необходимо для определения специфических особенностей при оказании медицинской помощи, к примеру: формирование специализированных отделений (палат) для приема родов и осуществления ухода в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированными пациентками; создание специализированных противотуберкулезных диспансеров; или для установления особенностей статуса пациента, как правило, связанных с наличием определенных запретов или возложением обязателвств: госпитализация и лечение лица, страдающего психическим расстройством, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя, в установленных в законе случаях; установление запрета для ВИЧ-инфицированнвк бвггв донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей; установление диспансерного наблюдения за болвнвши туберкулезом независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
Социально значимые заболевания в силу своей широкой распространенности несут не только социальные, но экономические риски, а также представляют угрозу национальной безопасности государств. Именно поэтому задачей государства является предупреждение данных видов заболеваний у населения, а в случае их возникновения - предоставление своевременной и доступной медицинской и лекарственной помощи для недопущения ухудшения состояния здороввя и развития заболевания.
Специфической чертой болвшинства социалвно значимвк заболеваний является особенности их течения, характеризующаяся длителвноствю заболевания, приобретением хронического характера болезни, чередованием стадий ремиссии и обострения. Как правило, такие пациешы регулярно нуждаются в медицинской помощи, заключающейся, в том числе, в приеме медикаментов. При прохождении лечения в стационаре гражданин бесплатно получает весв спектр необходимой ему помощи, включая лекарственные препаратвг В амбулаторных условиях, по общему правилу, все медикамешы пациент приобретает за счет личнв1х средств, если не относится к лвготной категории граждан, которым такие медикаменты предоставляются бесплатно.
В Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан от 22 июля 1993 г. указв1валосв на необходимости установления органами государственной власти субъектов Российской Федерации мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями. Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, могли быть предоставлены меры социальной поддержки только при оказании медико-социальной помощи. Нормы о лекарственном обеспечении указанных категорий граждан в Основах отсутствовали. В настоящее время действующий Закон об основах охраны здоровья граждан к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относит установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами. Таким образом, обеспечение лекарственными средствами предусмотрено в отношении всех заболеваний, указанных в Постановлении Правительства № 715 от 1 декабря 2004 года.
Проведенный анализ позволяет сделатв вывод, что единой модели лекарственного обеспечения лиц, страдающих социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, и не являющихся инвалидами, нет. Закон об основах охранві здороввя граждан относит установление мер социалвной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, и по организации обеспечения указаннвіх лиц лекарственными препаратами к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. При этом статвя 43 ввішеуказанного закона предусматривает, что особенности оказания медицинской помощи при отдельных видах заболеваний могут устанавливаться федеральными законами. Программа государственных гарантий на 2015 год также не устанавливает обязанности для субъектов Российской Федерации по осуществлению лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями.
Из содержания статьи 26.3-1 Федерального закона от б октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» следует, что органы государственной власти субъектов за счет средств региона вправе устанавливать дополнительные меры социальной поддержки и социальной помощи для отдельных категорий граждан. Таким образом, субъект Российской Федерации определяет круг заболеваний, при наличии которых пациенты бесплатно обеспечиваются медикаментами.
Анализ действующего федерального и регионального законодательства позволил выявить несколько моделей лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями.
Первая модель представляет собой специальное регулирование, установленное применительно к конкретному виду заболевания. К числу таких заболеваний относятся: туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С. В соответствии с Законом о предупреждении распространения туберкулеза и Законом о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции лица, больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, обеспечиваются бесплатными медикаментами в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации. В данном случае норма материального права гарантирует бесплатность предоставления необходимых медикаментов пациентам, вне зависимости от того, в каком медицинском учреждении они получают помощь.
В Концепции национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза признано одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. Именно поэтому медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение, должны быть качественными, своевременными и доступными для пациента.
Лекарственное обеспечение лиц, страдающих орфанными заболеваниями
Отметим, что в Федералвном регистре указв1вается информация о наличии у лица права на получение государственной социалвной помощи. Так, если пациент имеет право на получение набора социальных услуг, то необходимые ему медикаменты могут быть предоставлены как по Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача, так и по Перечню дорогостоящих лекарственных препаратов. Сравнительный анализ указанных перечней позволяет сделать вывод, что только три лекарственных препарата предусматривают оба перечня: ритуксимаб, циклоспорин, соматропин. Таким образом, если пациент нуждается в медикаментах, предусмотренных только Перечнем дорогостоящих лекарственных препаратов, то он может отказаться от получения НСУ в части лекарственного обеспечения и заменить его на ЕДВ. Если же ему необходимы дополнительные медикаменты, предписанные специалистом и включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача, то их он может получать в рамках набора социальных услуг. Так, из Перечня дорогостоящих лекарственных препаратов, больной получит лекарственные препараты для заболевания из программы «7 нозологий», а к примеру, как инвалиду, ему будут предоставлены медикаменты, утвержденные Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача для лечения сопутствующих заболеваний. Данная норма дает пациенту возможность получать больший объем необходимых ему препаратов. Однако законодательством установлены сроки для подачи заявления на предоставление набора социальных услуг. Так, гражданин до 1 октября текущего года может подать заявление на следующий календарный год. В рамках же программы «7 нозологий» медикаменты предоставляются после постановки диагноза и внесения сведений о лице в Федеральный регистр.
В настоящее время установлен достаточно сложный механизм приобретения лекарственных препаратов по программе «7 нозологий», в котором задействованы Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медикобиологическое агентство, органы исполнительной власти субъектов Российской
В отличие от программы «7 нозологий», закупка лекарственных препаратов для орфанных болвнв1х производится субъектами Российской Федерации самостоятелвно. В связи с этим возникают проблемв1 с регулярным предоставлением медикаментов пациентам. Существующий несколько лет и показавший свою эффективность механизм приобретения лекарственных средств для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также для трансплантации органов и (или) тканей, должен был быть изменен, так как в соответствии со статьей 15 Закона об основах охраны здоровья граждан полномочия по осуществлению закупок и организации обеспечения медикаментами с 1 января 2014 года передаются на уровень субъектов Российской Федерации с соответствующим финансированием из федерального бюджета. Однако 20 ноября 2013 года Советом Федерации РФ был одобрен Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который предусматривает перенос вступление в силу нормы о передаче субъектам Российской Федерации полномочия по организации обеспечения лекарствами по «7 нозологиям» с 1 января 2014 года на 1 января 2015 года.
14 марта 2014 года в Государственную Думу Российской Федерации был внесен проект Федерального закона № 472415-6 «О внесении изменений в статью 101 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о переносе сроков передачи полномочий субъектам Российской Федерации на закупку лекарственных препаратов для лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, с 1 января 2015 на 1 января 2018 года. 9 июля 2014 года закон был принят. По нашему мнению, принятие данного закона является своевременным по следующим обстоятелвствам. Во-первв1х, к настоящему времени алгоритм передачи полномочий остается неясным. Во-вторвк, при проведении аукциона на федералвном уровне необходимые лекарственные препаратв1 закупалисв партиями и потом уже доставлялисв в регионвг В резулвтате децентрализации государственник закупок произойдет увеличение количества торгов как минимум в 85 раз, что приведет к увеличению расходов заказчиков на подготовку документации, обоснование цен, планирование, организацию повтор нвк процедур. В-третьих, в настоящее время в связи с большими объемами закупок лекарственных средств производители предоставляют скидки. Все они не смогут принять участие в таком большом количестве аукционов, что приведет к появлению посредников, а, следовательно, к увеличению стоимости и потере существующих скидок. В-четвертых, в соответствии с Правилами ведения Федерального регистра Минздрав Российской Федерации, являясь оператором Федерального регистра, обладает возможностью централизованно планировать объемы закупок. При изменении пациентом места жительства или временном выезде за пределы территории субъекта Российской Федерации более чем на б месяцев, в срок не позднее 10 дней с даты получения соответствующей информации сведения о нем подлежат исключению из регионального сегмента этого субъекта Российской Федерации и включению в региональный сегмент субъекта Российской Федерации, в который переехал гражданин. В случае децентрализации закупок должны быть выделены дополнительные квоты субъекту Российской Федерации, при федеральной закупке есть возможность оперативно перемещать лекарства безотносительно к выделению квот.
