Различают два вида гражданско-правовой ответственности : договорную и внедоговорную. Внедоговорная гражданско-пра­вовая ответственность наступает в случае нарушения прав граж­дан, повлекшего причинения вреда здоровью граждан или их смерть. В настоящее время с развитием рынка платных медицинских услуг, с расширением договорных отношений в медицине получает развитие и договорная гражданско-правовая ответственность. Последняя насту­пает в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения обяза­тельств, возникших из договора.

Так, нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребите­лю неустойки в порядке и размерах, определяемых Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» или договором. В ст. 28 Закона о защите прав потребителей определено, что в случае нарушения установленных сроков начала и окончания выполне­ния работы (оказания услуги) или назначенных потребителем новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Догово­ром о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и ис­полнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Необходимо заметить, что по требованию об уплате неустойки потребитель не обязан доказывать объем причиненных ему убыт­ков.

Основаниями гражданско-правовой ответственности являются противоправное поведение, отрицательные (вредоносные) последс­твия, причинная связь между противоправным поведением и отрица­тельными (вредоносными) последствиями, вина. Важно подчеркнуть, что гражданско-право­вая ответственность может наступить без вины. Так, в силу ст. 1095 ГК вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Правила, предусмотренные ст. 1095 ГК, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

Вред, причиненный жизни и здоровью гражданина, подлежит возмещению в рамках внедоговорных обязательств и в тех случаях, когда он является результатом ненадлежащего исполнения договора. Так, согласно ст. 1084 ГК вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в милиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59 ГК, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.

Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены в ст. 1085 ГК, в соответствии с которой при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему в соответствии со ст. 1085 ГК, могут быть увеличены законом или договором.

Возмещение вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца установлено ст. 1088 ГК, согласно которой в случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют:

Нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

Ребенок умершего, родившийся после его смерти;

Один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

Лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Один из родителей, супруг либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после окончания ухода за этими лицами.

Вред возмещается:

Несовершеннолетним - до достижения восемнадцати лет;

Учащимся старше восемнадцати лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до двадцати трех лет;

Женщинам старше пятидесяти пяти лет и мужчинам старше шестидесяти лет - пожизненно;

Инвалидам - на срок инвалидности;

Одному из родителей, супругу либо другому члену семьи, занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими четырнадцати лет либо изменения состояния здоровья.

К мерам гражданско-правовой ответственности относится также компенсация морального вреда.

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 и ст. 151 ГК. Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК).

Основания компенсации морального вреда определены в ст. 1100 ГК, согласно которой компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда:

Вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности;

Вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ;

Вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию;

В иных случаях, предусмотренных законом.

Способ и размер компенсации морального вреда установлены в ст. 1101 ГК, в соответствии с которой компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций работников имеет свои особенности. В соответствии со ст. 402 ГК РФ действия работников должника по исполнению обязательства счи­таются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, ес­ли они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обяза­тельства, В ст. 1068 ГК РФ установлено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполне­нии трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следова­тельно, отвечаяна вопрос о субъектах гражданско-правовой ответственности, в числе их в первую очередь необходимо указать на медицинские организации. Наряду с медицинскими организациями субъектом граж­данско-правовой ответственности может быть медицинский работник частной системы здравоохранения, осуществляющий свою деятельность в качестве предпринимателя без образования юридического лица. Важно, подчеркнуть, что согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместив­шее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требо­вания (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Из этого следует, что ме­дицинская организация имеет право на регрессный иск к своему ра­ботнику, причинившему вред пациенту, но в этом случае ответствен­ность медицинского работника носит опосредованный характер.

Следует заметить, что регрессные иски ме­дицинских организаций к своим ра­ботникам все чаще встречаются в судебной практике, что можно проиллюстрировать следующим примером:

Государственное учреждение здравоохранения окружная больница обратилось в суд с регрессным иском к Г. о возмещении реального ущерба и расходов по уплате государственной пошлины. В обоснование заявленных требований истец указал, что решением городского суда с окружной больницы взыскано в пользу гражданки К. ... рублей. Указанным решением было установлено, что хирург Г., являющийся работником окружной больницы проводил операцию пациентке больницы К., в результате которой был причинен вред её здоровью (в организме было оставлено инородное тело – хирургическая игла). К таким выводам суд пришёл на основании исследования протоколов операции и результатов судебно – медицинской экспертизы. В своём заключении эксперт указал, что возможность попадания в брюшную полость данного инородного тела кроме как при хирургическом вмешательстве исключается. Также экспертом указано, что оставление инородного тела является следствием нарушения требований к работе хирургического стационара, а именно, операционная сестра должна точно знать количество инструментов, взятых на операцию, а после окончания убедиться в полном их наличии; операцию завершают тщательной ревизией, которая должна быть системной, так как никакие другие меры не гарантируют оставление инородных тел. В выводах эксперта указано, что оставление инородного тела не является допустимым осложнением хирургического вмешательства, и при проведении операции сотрудники окружной больницы не проявили должной заботы и осмотрительности. Персональную ответственность за причинение вреда здоровью пациентки в силу должностных обязанностей должен нести ответчик, который обязан был проконтролировать наличие медицинского инструментария в надлежащем количестве посредством проведения итоговой ревизии с последующим отражением в медицинской документации недостачу, повреждение иглы в случае выявления таковых, чего им не было сделано. Оставление инородного тела впоследствии потребовало проведения К.. повторной операции по его извлечению, что сопровождалось временной нетрудоспособностью. Судом было установлено, что в результате непозволительного итога операции, проведённой ответчиком, пациентке был причинён вред здоровью, выразившийся во временном нарушении функций её органов и систем, обусловленной проведением повторной операции по извлечению инородного тела, что явилось основанием для удовлетворения её иска о взыскании компенсации морального вреда. Истец, возместивший вред, причинённый по вине ответчика - своего работника при исполнении им своих трудовых обязанностей, имеет право обратного требования к ответчику в размере выплаченного возмещения. В порядке досудебного урегулирования спора ответчику были направлены письма с предложением возмещения истцу реального ущерба в размере... рублей, на которые он ответил отказом. Ответчик Г. исковые требования не признал, в обоснование своих возражений указал, что операция пациентке К. проводилась в составе хирургической бригады, где каждый выполнял свою функцию. Хирург определяет объём операции, а инструменты и материалы к операции готовит операционная медицинская сестра. Главной обязанностью операционной медицинской сестры является обеспечение хирурга необходимыми инструментами и материалами во время операции. Перед операцией она готовит инструменты, раскладывает их на столе, во время операции передаёт инструменты хирургу и забирает их. В ходе операции используется 6-8 игл и по алгоритму работы хирург не может оставить иглу в теле оперируемого. Операция К. проходила без осложнений, игла обнаружилась через несколько лет. Перед операцией и после её завершения операционная сестра пересчитывала инструменты, и недостача иглы не была обнаружена. Хирург осуществляет общий контроль за деятельностью операционной сестры. Операционная сестра имеет свои должностные обязанности, в число которых входит и наблюдение за тем, чтобы во время операции в операционной ране случайно не оставили какое – либо инородное тело. Кроме того, Г. заявил о пропуске истцом срока на обращение в суд с требованием о возмещении вреда в порядке регресса. Выслушав возражения ответчика, допросив свидетеля, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующим выводам. Согласно ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (далее ТК РФ) работник обязан возместить работодателю причинённый ему прямой действительный ущерб, под которым понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящихся у работодателя, если работодатель несёт ответственность за сохранность этого имущества), а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо возмещение ущерба, причинённого работником третьим лицам. В силу ст. 241 ТК РФ за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом или иными федеральными законами. Пунктом 15 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации 16 ноября 2006 года № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю» разъяснено, что под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба. При этом необходимо иметь в виду, что работник может нести ответственность лишь в пределах этих сумм и при условии наличия причинно-следственной связи между виновными действиями (бездействием) работника и причинением ущерба третьим лицам.

Пропуск истцом срока на обращение в суд с иском является основанием для отказа в заявленном иске вне зависимости от фактических обстоятельств дела, в связи с чем суд считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд отказал в удовлетворении исковых требований государственного учреждения здравоохранения окружная больница к Г. о возмещении в порядке регресса реального ущерба и судебных расходов.

Важно заметить, что в данном случае основанием отказа судом в удовлетворении регрессного иска является пропуск истцом срока на обращение в суд. Очевидно, что при соблюдении соответствующих сроков, суд удовлетворил бы исковые требования медицинской организации к своему работнику.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Муравьева Елена Викторовна. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.03: Ростов н/Д, 2004 189 c. РГБ ОД, 61:04-12/932

Введение

Глава I. Понятие и субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности 12

1. Понятие, признаки и функции гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности 12

2. Субъекты гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности 22

Глава II. Ответственность субъектов медицинской деятельности по обязательствам, вытекающим из договора 43

1. Проблемы разграничения медицинской услуги и подрядных отношений в сфере медицинской деятельности 43

2. Ответственность субъектов медицинской деятельности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, вытекающих из договора возмездного оказания медицинских услуг 68

Глава III. Гражданско-правовые проблемы деликтных обязательств, возникающих в сфере медицинской деятельности 86

1. Условия возникновения деликтных обязательств в сфере медицинской деятельности 86

2. К вопросу о деликтной ответственности независимо от вины применительно к врачебной практике 128

3. Страхование гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причинение вреда 152

Заключение 166

Список использованной литературы 172

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения Укрепление и защита здоровья - важнейшее условие для обеспечения благополучия и достойного существования человека. Все государства должны нести ответственность за здоровье своих граждан и, хотя они не могут гарантировать всем хорошее здоровье, однако должны создать определенные предпосылки для охраны и улучшения здоровья людей. В Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь возведено в конституционный ранг (ст.41 Конституции Российской Федерации 1993 г. Конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь «транслируется» в отрасли права, в том числе гражданское право. Гражданский кодекс Российской Федерации в ст. 150 назвал здоровье в ряду нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом.

Принятие ПС РФ определило начало новой эпохи гражданско-правовых отношений во всех сферах общественной жизни. Однако нормы нового гражданского законодательства все еще уступают место устаревшим отношениям между врачом и пациентом, где последний находится в бесправном, беззащитном, зависимом от врача положении.

Все чаще отмечается несовершенство специализированного законодательства в сфере здравоохранения. Наряду с необходимостью усовершенствования действующего законодательства, которое объясняется тем, что основные законодательные акты (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. №5487-1, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991г. №1499-1, Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от

02.07.1992г. №3185-1, Закон РФ от 22.12.1993 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и т.д.) были приняты ранее Конституции РФ и ГК РФ, также требуются подготовка и принятие новых федеральных законов. Пробелы в законодательстве снижают порог правовой защищенности пациентов. Участившиеся в последние годы конфликты между медиками и пациентами связаны в основном с незнанием или недооценкой юридических основ деятельности врача и прав граждан в области охраны здоровья. Случаи причинения медицинскими работниками вреда жизни и здоровью пациентов наносят ущерб не только самим пациентам, но и здравоохранению в целом, создают атмосферу недоверия к врачам, сужают реальные возможности оказания эффективной медицинской помощи.

Качество оказания медицинской помощи в последнее время становится одним из наиболее актуальных вопросов современной системы здравоохранения. Все чаще в повседневной жизни приходится сталкиваться с понятием ответственности за неадекватно проводимое лечение. Все это привело к появлению новой тенденции в практической медицине, когда ответственность медицинского работника должна резко повышаться и принципиально изменяться.

Количество жалоб на неправильное или незаконное лечение и число рассмотренных судами гражданских дел свидетельствуют о том, что решения по ним выносится на основании результатов проведенных судебно-медицинских исследований. Врачей связывают многочисленные невидимые нити корпоративных отношений, что заметно отражается на содержании заключений ведомственных и судебно-медицинских экспертных комиссий. Специальные знания и научный авторитет отдельных специалистов имеют устойчивую тенденцию обеспечивать ведомственные корпоративные интересы, что, конечно же, создает трудности у правоприменителя (при отсутствии специальных знаний) при оценке материалов служебных проверок и заключений судебных экспертиз. В общей массе средств доказывания при рассмотрении «врачебных дел» постоянно возрастает удельный вес судебно-

медицинской экспертизы, часто являющейся в таких делах единственным источником доказательств. В гражданском процессе практически не используется институт специалистов и определенная законодательством возможность проведения судебной экспертизы вне государственного судебно-экспертного учреждения в соответствии со ст.41 Федерального закона от 31.05.2001г. Ж73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» и в соответствии со ст.53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако состязательность в судопроизводстве по таким делам достигается именно участием специалиста, который способен подвергнуть критическому анализу имеющиеся у суда медицинские заключения, что является дополнительной гарантией законности и обоснованности судебных решений.

Существует множество примеров, когда медицинские работники «обвиняют» самого пациента в причине или условиях возникновения неблагоприятных исходов, вменяют ему некие обязанности в период предоставления медицинской услуги. Однако, в соответствии со ст. 12 Закона РФ от 07.02.1992г. №2300-1 «О защите прав потребителей», пациент не обязан своим участием контролировать и направлять процесс оказания медицинской услуги и не обязан обладать специальными познаниями о ней.

Человек с рождения становится пациентом, многократно в течение своей жизни оказывается в роли пациента и нередко в этом качестве встречает смерть. Более того, он зачастую становится объектом медицинского вмешательства еще до рождения (пренатальная диагностика) и продолжает быть им после смерти (посмертное изъятие трансплантатов). Подобные устойчивые тенденции медикализации человеческой жизни связаны с необходимостью обеспечения защиты прав пациента и наступлением ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Актуальность избранной темы связана с тем, что в условиях начала реформирования системы здравоохранения и рыночных преобразований в

стране проблема гражданско-правовой ответственности медицинских работников за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, не получила должного теоретического освещения по сравнению с проблемами гражданско-правовой ответственности в других сферах общественной жизни. Между тем данный вид юридической ответственности занимает важное место в защите прав личности и в правовом воспитании медицинских работников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в анализе законодательства, посвященного гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причиненный вред жизни и здоровью пациента, а также практики его применения; в выработке на основе сделанных выводов рекомендаций, направленных на совершенствование гражданско-правового законодательства для более эффективной реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь и обеспечения защищенности личных неимущественных прав пациентов.

ОБЪЕКТОМ И ПРЕДМЕТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ выступают отношения, возникающие при реализации гражданами права на охрану здоровья и получение качественной медицинской помощи, а также комплекс теоретических и практических проблем, связанных с привлечением субъектов медицинской деятельности к гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациентов.

СТЕПЕНЬ ИССЛЕДОВАННОСТИ ТЕМЫ. Проблема гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный в сфере врачебной деятельности, в литературе исследована недостаточно. Наиболее поздние монографические работы, посвященные данной теме, принадлежат А.Н.Савицкой, К.Б. Ярошенко. Однако обе эти работы были написаны до принятия Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и ГК РФ. Среди научных исследований, в которых нашли свое отражение последние законодательные изменения, связанные с гражданско-правовой ответственностью медицинских работников, необходимо отметить работы М.Н.Малеиной, А.В.Тихомирова, В.И.Акопова, Е.Н.Маслова. К числу

последних научных исследований в данной области можно отнести и ряд диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата юридических наук: В.Н.Соловьева, А.И.Комзолова. В указанных работах затронуты нравственно-этические основы медицинской деятельности, правовые начала финансирования, организации учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, природа правоотношений по оказанию медицинской помощи, права граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья, обязанности врачей и медицинских учреждений, правовые основы медицинских и судебных экспертиз, общая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг, особенности защиты личных неимущественных прав пациентов в обязательствах по оказанию медицинских услуг. В обозначенных работах в той или иной мере рассматривается ответственность медицинских работников за противоправное нарушение обязанностей по надлежащему врачеванию, но исследование данного вопроса в основном сводится к анализу внедоговорной (деликтной) ответственности и условий ее возникновения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ИССЛЕДОВАНИЯ. В процессе исследования использовались общенаучные методы познания: историко-логический и диалектический, а также частно-научные методы: сравнительного правоведения, системного анализа, комплексного исследования.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА ИССЛЕДОВАНИЯ. При работе над
исследованием проблематики гражданско-правовой ответственности помимо
указанных были использованы труды ученых: А.М.Беляковой,
М.И.Брагинского, В.В.Витрянского, В.П.Грибанова, О.С.Иоффе,

А.Ю.Кабалкина, П.Д.Каминской, О.А.Красавчикова, Н.С.Малеина,

М.Н.Малеиной, В.К.Райхера, В.Т.Смирнова, А.А.Собчака, Е.А.Суханова, В.А.Тархова, Ю.К.Толстого, Е.А.Флейшиц, Р.О.Халфиной, Х.И.Шварца, А.Е.Шерстобитова, К.К.Яичкова и др. В работе автор опирался на труды известных русских ученых, написанные в дооктябрьский период: П.Н.Гуссаковского, И.А.Покровского.

Эмпирическую базу данной диссертационной работы составляют опубликованная судебная практика и судебная практика, отобранная для исследования автором диссертации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в том, что автор впервые провел комплексный анализ проблем гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за причиненный вред жизни и здоровью пациента; установил различия между медицинскими услугами и подрядными отношениями в сфере медицинской деятельности; разграничил деликтную ответственность субъектов медицинской деятельности от их ответственности по договору возмездного оказания медицинских услуг; предложил обоснование и практические шаги по привлечению к ответственности субъектов медицинской деятельности независимо от вины за причиненный пациенту вред; особое внимание уделил страхованию гражданско-правовой ответственности медицинских работников за причиненный вред.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1.К существенным условиям договора о возмездном оказании медицинских услуг необходимо отнести условие о цене, причем если при оказании медицинских услуг составляется смета, то она должна быть твердой, так как пациенту необходимо быть уверенным в том, что при оказании медицинской услуги (а особенно в случаях, когда он сам непосредственно является плательщиком) ему хватит денежных средств для оплаты данной услуги в полном объеме.

2.В том случае, если медицинская деятельность приводит к определенному овеществленному результату, целесообразно говорить не об оказании медицинских услуг, а о выполнении медицинской работы (например, изготовление и установка зубного протеза, протеза конечности и т.д.). При

выполнении такой деятельности следует руководствоваться нормами ГК РФ о подряде, а не о договоре возмездного оказания услуг.

3.Нормативно-правовая модель договора возмездного оказания медицинских услуг должна предполагать существование обязательств (например, при оказании косметологических услуг), где услугодатель - субъект медицинской деятельности - берет на себя обязательство по совершению всех необходимых действий, направленных не на лечение, а именно на излечение, так как процесс лечения не всегда сам по себе представляет интерес для пациента, поскольку чаще всего это весьма малоприятная и, как правило, дорогостоящая процедура, и, кроме того, при обращении пациента за оказанием медицинской услуги его воля, прежде всего, направлена на получение положительного результата, длительного и устойчивого во времени.

4.В сфере медицинской деятельности вред жизни и здоровью пациента может быть причинен как в состоянии крайней необходимости, когда врач совершает жизненноважные действия в интересах пациента без его согласия, так и в условиях правомерного риска, когда пациент дает согласие на совершение действий, в результате которых ему может быть причинен вред.

5.Медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно для самих пациентов, являются вариантом возмездного договора, и на них в полной мере распространяются как нормы 3 гл.59 ГК РФ, так и нормы Закона РФ «О защите прав потребителей».

б.Наступление гражданско-правовой ответственности субъектов медицинской деятельности за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, не обусловливается обязательным наличием вины врача:

субъекты медицинской деятельности, осуществляющие предпринимательскую деятельность (стоматологические, косметологические клиники, дермато-венерологические кабинеты и т.д.), должны нести ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента, без вины на основании п.З ст.401 ГК РФ;

согласно ст. 1095-1098 ГК РФ, если вред причинен жизни и здоровью пациента вследствие недостатков работ или услуг в сфере медицинской деятельности, то он подлежит возмещению независимо от вины субъекта медицинской деятельности (причинителя вреда). Правила, предусмотренные ст. 1095 ГК РФ, применяются лишь в случаях выполнения работ, оказания услуг в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности. Ответственность в этом случае наступает, если причиненный вред причинно связан с противоправным поведением субъекта медицинской деятельности;

в медицине широко используются предметы, вещества, технологии которые с точки зрения гражданского права могут быть отнесены к источнику повышенной опасности, поскольку могут причинить больше вреда, чем сама болезнь. Вред, причиненный сильнодействующими лекарственными средствами (морфий, кокаин и т.п.), рентгеновскими лучами, лучами лазера, новыми медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, в соответствии со ст. 1079 ГК РФ возмещается независимо от вины субъекта медицинской деятельности. Автор предлагает к источникам повышенной опасности отнести и некоторые виды медицинской деятельности (например, медикаментозную терапию и как ее вид вакцинацию), заключающие в себе известную вероятность случайного причинения вреда жизни и здоровью пациента.

7.Введение страхования гражданской ответственности устранило бы ряд проблем, существующих в настоящее время в области ответственности субъектов медицинской деятельности в случае возмещения вреда жизни и здоровью пациента независимо от вины, что позволило бы разложить случайный вред между наибольшим числом лиц, обязанных к его возмещению, и полностью обеспечить интересы пациентов во всех без исключения случаях.

АПРОБАЦИЯ, ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре гражданского права юридического факультета Ростовского государственного

университета. Работа имеет практическое значение, поскольку содержит конкретные предложения по совершенствованию законодательства. Результаты предлагаемого исследования могут быть использованы в процессе преподавания курса гражданского права в учреждениях высшего образования, правоприменительными органами при разрешении конкретных гражданско-правовых споров. Основные научные выводы, практические рекомендации изложены автором в научных статьях, тезисах. Результаты диссертационного исследования докладывались на научных конференциях, использовались при проведении теоретических и практических занятий со студентами.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, трех глав которые включают семь параграфов, заключения и списка использованной литературы, насчитывающего 146 наименований. Общий объем диссертации - 189 страниц.

Понятие, признаки и функции гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности

Понятие юридической ответственности, ее основания, условия, признаки и функции были и остаются одной из основных проблем в правовой теории и практике. Издавна ведется широкая научная дискуссия по вопросу о сущности юридической ответственности. Эта дискуссия возникла в гражданском праве, но благодаря глубине и масштабу обобщений она приобрела общетеоретический характер. Необходимо отметить, что в орбиту этой дискуссии была вовлечена и медицинско-правовая проблематика. Не ставя перед собой задачу исчерпывающего освещения высказываемых в литературе взглядов на сущность ответственности, приведем некоторые точки зрения по поводу понятия юридической ответственности, а также рассмотрим основные положения гражданско-правовой ответственности, поскольку они также лежат в основе имущественной ответственности в сфере медицинской деятельности.

Е. А. Флейшиц под юридической ответственностью понимала санкцию за нарушение, вытекающую из правовой нормы обязанности1. О. А. Красавчиков отмечал, что понятие санкции шире, чем понятие ответственности, поскольку категория санкций «обслуживает» как механизм действия ответственности, так и механизм тех гражданско-правовых мер, которые не являются сами по себе (по своей природе и сущности) мерами ответственности2. В.Ф. Яковлев конструировал ответственность как охранительное правоотношение, возникающее из факта правонарушения. М.Х.Фарушкин уточнял, что юридическая ответственность и охранительное правоотношение - не совпадающие понятия. Ответственность правонарушителя имеет место лишь на определенной стадии в развитии правоотношения2. Автор считал, что ответственность есть претерпевание невыгодных последствий своего противоправного поведения, претерпевание лишений дополнительно к принудительному осуществлению прав и обязанностей, существовавших до правонарушения3. Существовало мнение, что юридическая ответственность - это та же обязанность, но принудительно или добровольно исполняемая4. Противоположной точки зрения придерживались О.С.Иоффе и М.Д.Шаргородский. Они полагали, что ответственность должна выражаться в определенных отрицательных последствиях для правонарушителя по сравнению с тем состоянием, в котором он находился до момента совершения правонарушения. Если бы правовая ответственность сводилась только к осуществлению в принудительном порядке обязанности, которая и ранее лежала на правонарушителе, она перестала бы играть стимулирующую роль. В.А.Тархов считает, что О.С.Иоффе и М.Д.Шаргородский сужали понятие ответственности, поскольку понуждение к выполнению принятых на себя должником обязанностей представляет собой и меру принуждения, и отрицательные последствия, и определенные ограничения личного и имущественного порядка. Сам автор считает, что юридическая ответственность - это обязанность (необходимость) дать отчет в своем поведении.

У гражданско-правовой ответственности общие с юридической ответственностью признаки. Для ответственности в гражданском праве характерно государственное принуждение. Юридическая ответственность целиком и полностью зиждется на таком важнейшем и специфическом свойстве права, как принудительность2. По мнению О.С.Иоффе и М.Д.Шаргородского, правовая ответственность - есть мера принуждения к соблюдению норм права, применяемая органами государства к тем, кем эти нормы нарушаются; юридические последствия, не связанные с мерами государственного принуждения, нельзя относить к области правовой ответственности. Для гражданско-правовой ответственности характерно не всякое государственное принуждение, а только принуждение к несению отрицательных имущественных последствий, возникающих в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанности из договора или из причинения внедоговорного вреда. О наступлении отрицательных последствий для правонарушителя как непременном признаке гражданско-правовой ответственности говорится во многих научных исследованиях4. Отрицательные последствия могут выражаться в виде дополнительного обязательства, возлагаемого на нарушителя (уплата неустойки, возмещение убытков). Отрицательные имущественные последствия являются признаком гражданско-правовой ответственности, если они выражаются в уменьшении имущества должника. Цель гражданско-правовой ответственности состоит в восстановлении имущественного состояния лица за счет имущества правонарушителя или лица, ответственного за правонарушение другого. Восстановительная функция гражданско-правовой ответственности, отмечается в ряде работ как главная1. Данная функция обусловливает компенсационный характер гражданско-правовой ответственности2. Гражданско-правовая ответственность наряду с компенсационной выполняет превентивную или воспитательно-предупредительную функцию. Следует отметить, что в научной литературе нет единства мнений относительно видов функций, выполняемых гражданско-правовой ответственностью. Так, О.Э. Лейст, например, пишет о компенсационной, предупредительной, сигнализационной функциях. Он полагает, что именно через сигнализационную функцию, по существу, и реализуется тот «заряд порицания», который содержится в каждой санкции. В.Л. Слесарев называет стимулирующую, компенсационную, штрафную, предупредительную, сигнализационную функции3. Н.С. Малеин утверждает, что ответственность наряду с восстановительной (компенсационной) выполняет предупредительную и репрессивную функции, поскольку правонарушитель терпит невыгодные материальные последствия своего виновного поведения.

Проблемы разграничения медицинской услуги и подрядных отношений в сфере медицинской деятельности

Ответственность медицинских работников, выполняющих платные медицинские услуги, может вытекать из договора возмездного оказания услуг. Причем следует отметить, что законодательное введение правовой категории услуги вызвало применительно к содержанию медицинской деятельности неприятие не только среди врачей, но ив среде юристов. Врачу трудно свыкнуться с мыслью, что отныне он - производитель, исполнитель медицинских услуг в интересах их потребителя, пациента. Администрации медицинской организации, обычно в лице главных врачей, претит понимание медицинской услуги в качестве продукта, подлежащего реализации. Юристы же пытаются найти точку отсчета, критерии правовой оценки существа медицинской услуги.

Как и в любом ином обязательстве, в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны - заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица (ими могут быть пациенты) по договору в пользу третьего лица, также третьими лицами могут выступать в некоторых случаях и исполнители услуги (или части услуги). Заказчики (потребители) медицинской услуги - это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания услуг для потребления пациентами - третьими лицами. Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект - любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, оказывающий услуги в сфере медицинской деятельности. В соответствии с главой II Приказа Министерства по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства от 20.05.1998 г. №160 в число гражданско-правовых договоров, из которых могут возникать отношения, регулируемые законодательством о защите прав потребителей, входит договор возмездного оказания медицинской услуги1. Закон РФ «О защите прав потребителей»2, рассчитанный исключительно на отношения, в которых на стороне потребителей выступают граждане, практически не проводит разграничения договоров работ и договоров услуг, указывая всюду в соответствующих случаях - «работы (услуги)». Едва ли не единственное исключение составляет ст. 39, посвященная отдельным видам услуг. Она указывает на то, что последствия нарушения условий об отдельных видах услуг, не подпадающих под действие соответствующей статьи данного Закона, определяются иными законами. Особенностью отношений с заказчиками (потребителями), вытекающих из оказания медицинских услуг, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан, а именно направлены на сохранение, восстановление, достижение наивысшего уровня физического и психического здоровья. Само здоровье в обращении не находится, поскольку оно является неотчуждаемым благом каждого и принадлежит ему от рождения. Однако именно по поводу здоровья его обладатель вступает в договорные отношения с отдельными лицами или кругом лиц, в связи с чем у этих лиц возникают договорные и (или) внедоговорные (из причинения вреда) обязательства перед обладателем здоровья.

Прежде чем характеризовать врачебную деятельность как деятельность, направленную на оказание услуги и ответственность медработников за ее неоказание или ненадлежащее оказание, рассмотрим понятие услуги как объекта гражданских прав, ее правовую характеристику, развитие договора возмездного оказания услуг в гражданском законодательстве.

Услугой является полезная деятельность, удовлетворяющая потребности в ней нуждающихся. К услугам прибегают, как правило, по разным поводам, но всегда в расчете на получение какой-то пользы, извлечения определенной выгоды. Услуга - это действие, приносящее пользу, помощь другому1. Таким образом услуга объединяет в себе две взаимосвязанные составляющие: цель, на достижение которой услуга направлена (польза, помощь, систематическое получение доходов), и средства достижения этой цели (совершение действий лицом, оказывающим услугу)2. Действие, составляющее услугу, обладает специфическими признаками, позволяющими отделить его от действий другого вида. Действие, понимаемое как определенный уровень поведения, «серия телодвижений направленных на один объект», как правило, не является услугой, так как она представляет собой более сложное явление с целью и определенным эффектом. По мнению Д.В.Степанова, более высокий уровень поведения по отношению к действию - это операция. «Операция представляет собой комплекс действий, ориентированных на решение определенной задачи»5. Таким образом, поведенческой характеристикой услуги является совокупность действий, последовательно сменяющих или дополняющих друг друга. Не являются услугой действия, не ориентированные на достижение полезной цели, равно как намерение такую цель достичь, не сопровождающееся соответствующими действиями. Не всякие целенаправленные действия являют собой услугу. Полезная во всех отношениях цель может не представлять интереса для получателя услуги. Напротив, востребованы им могут быть такие действия, которые направлены на достижение цели, полезной в его понимании, даже если это расходится с общепринятым.

Условия возникновения деликтных обязательств в сфере медицинской деятельности

Обязательства вследствие причинения вреда служат средством осуществления весьма важных политических, хозяйственных и социальных задач. Они играют важную роль в деле возмещения вреда в тех случаях, когда такой вред есть следствие нарушенных прав граждан, являются средством восстановления за счет лица, ответственного за вред, причиненный здоровью граждан, их трудоспособности. Если следствием противоправных действий является смерть потерпевшего, обязательства из причинения вреда служат одним из средств обеспечения лиц, состоявших на иждивении умершего.

Свое название эти обязательства получили от латинского слова delictum что значит правонарушение. Сам факт причинения вреда (деликт) одним лицом другому, когда причинивший вред и потерпевший не связаны конкретным обязательственным правоотношением либо, хотя и связаны таким отношением, но вред явился следствием нарушения одной из сторон не конкретной своей обязанности в данном правоотношении, а абсолютного права другой стороны и общего запрета посягать на права и интересы других лиц, служит основанием возникновения обязательства, в силу которого потерпевший вправе требовать от причинителя или лица, которое за него отвечает, возмещения ущерба1. Е.А.Флейшиц дает определение обязательств из причинения вреда: «всякий раз, когда умаление противоправным действием (не представляющим неисполнения обязательства) материального или нематериального блага другого лица является вредом имущественным, - между лицом, по своей вине, а в отдельных случаях и без вины совершившим такое действие (или между тем, кто в силу закона обязан отвечать вместо этого лица), и потерпевшим возникает обязательство из причинения вреда...»1. В некоторых документах, регламентирующих ответственность за нарушение внедоговорных (деликтных) обязательств понятия «вред», «ущерб», «убытки» зачастую употребляются как синонимы. К примеру, Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 мая 1998 г. №1993/36.1-й о методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования»3 определяет вред (ущерб) как реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного и упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению. Однако, если быть более точными, то вред в гражданском праве - это умаление, уничтожение субъективного гражданского права или блага, а ущерб - это имущественное выражение вреда и составная часть убытков.

Необходимость возложения на правонарушителя обязанности возместить причиненный им вред обусловлена, прежде всего, обеспечением устойчивости гражданских правоотношений. Применение административных или уголовно-правовых мер направлено на наказание и воспитание правонарушителя и не обеспечивает должной защиты интересов потерпевшего, так как эти меры не преследуют ликвидацию имущественных последствий правонарушения. Это достигается только с помощью обязательств по возмещению вреда, целевое назначение которых в том именно и состоит, чтобы устранить имущественные последствия правонарушения, восстановить имущественную сферу потерпевшего в прежнее состояние за счет причинителя вреда. Кроме того, необходимость применения деликтных обязательств обусловлена самим характером регулируемых гражданским правом отношений, подвергшихся нарушению. Предметом гражданско-правового регулирования являются в первую очередь имущественные отношения. А так как при причинении вреда, порождающем возникновение деликтных обязательств, речь всегда идет об имущественных последствиях правонарушения, выражающихся либо в уменьшении объектов права собственности, либо в их повреждении, либо в неполучении соответствующих доходов (например, заработной платы при утрате трудоспособности вследствие причинения увечья или иного повреждения здоровья гражданина), то, обеспечивая восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет правонарушителя, деликтные обязательства способствуют охране права собственности и имущественных интересов граждан и юридических лиц. Обеспечивая устранение имущественных последствий правонарушения на стороне потерпевшего, деликтные обязательства тем самым выполняют восстановительную функцию. Вместе с тем нормы, регулирующие эти обязательства, выполняют и воспитательно-предупредительную функцию.

Деликтные обязательства, являясь одной из разновидностей гражданско правовых обязательств, обладают присущими им теми же элементами и структурными особенностями, которые характеризуют любое обязательственное правоотношение. В соответствии со сложившейся в теории цивилистической науки классификацией элементов обязательств к ним относятся: субъект, объект и содержание. Субъектами деликтных обязательств могут быть любые участники гражданских правоотношений. Как и в других обязательственных отношениях, они именуются кредитором и должником. Кредитором именуется лицо, которому причинен вред (потерпевший). Им может быть любой гражданин (в том числе иностранец, лицо без гражданства) независимо от возраста и дееспособности, а также организация. Должником признается лицо, причинившее вред. В качестве него может выступать и непосредственный причинитель вреда, и лицо, ответственное за его действия. Обязанным субъектом может быть только деликтоспособное лицо, т.е. лицо, способное отвечать за свои действия. Такой способностью обладают и, следовательно, могут быть должниками в рассматриваемых обязательствах граждане, достигшие 14-летнего возраста (ст. 1074 ГК РФ). Что же касается организаций, то в качестве субъектов деликтных обязательств могут выступать лишь организации, наделенные правами юридического лица.

ЛЕКЦИЯ 5 ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ЛЕКЦИЯ 5 ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

5.1. ВИДЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ПОРЯДОК ПРИВЛЕЧЕНИЯ К НЕЙ ЛПУ

Как уже указывалось в предыдущих лекциях, гражданско-правовая ответственность наступает при наличии полного состава гражданского правонарушения.

Гражданская ответственность в медицине - это предусмотренная законом (или договором) мера государственного принуждения, применяемая для восстановления нарушенных прав пациента, удовлетворяемых за счет нарушителя. Особенностью данной формы ответственности является ее материальный (возместительный, обременительный) характер, поскольку основной ее формой, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушений прав пациента, является полное возмещение убытков потерпевшему. Гражданско-правовую ответственность следует делить на договорную и внедоговорную (деликтную).

Договорная ответственность наступает, когда в законе прямо установлены формы и пределы ответственности за нарушение, либо в договорах указаны виды и условия ответственности. В большей степени это касается договоров платных медицинских услуг, при которых договорная ответственность ЛПУ реализуется в форме возмещения убытков и в уплате неустойки.

Существуют следующие виды договоров: купли-продажи; мены; запродажи; поставки; дарения; заема; страхования; имущественного наема; ссуды; личного наема; подряда; перевозки; доверенности; комиссии; поклажи; товарищества, а также издательский договор.

К договору о возмездном оказании медицинских услуг могут применяться положения о договоре подряда в случае, если они не противоречат специальным нормам ГК. Несмотря на возможность применения одних и тех же правовых норм, эти договоры не тождественны. В соответствии с положением ст. 702 ГК, по договору подряда одна

сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику. Заказчик же обязуется принять результат работы и оплатить его. Явным отличием договора подряда от договора оказания каких-либо услуг является то, что результат работы по договору оказания услуг не овеществлен, а результатом работы по договору подряда служит вещь. При оказании медицинской услуги осуществление деятельности может иметь материальный результат (например, изготовленный медицинский протез), а может и не иметь его (например, результат лечения пациента терапевтическими методами).

Одной из важнейших особенностей медицинской услуги является ее неосязаемость. Определяющий признак медицинской услуги - это все-таки совершение соответствующих профессиональных действий, и лишь в некоторых случаях медицинская услуга может привести к материализованному результату (например, установка кардиостимулятора). Однако даже достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с нематериальными действиями (обследование и лечение больного). Поэтому вряд ли обоснованно относить подобного рода медицинские услуги к подрядным отношениям.

Взаимоотношения предоставляющего платную медицинскую услугу и ее потребителя (пациента) регулируются Законом РФ «О защите прав потребителей» (1992). Статья 4 данного Закона обязывает исполнителя выполнить работу, качество которой должно соответствовать договору. Согласно статье 7, пациент имеет право на то, чтобы оказанная услуга была безопасна для его жизни и не причиняла имущественного вреда. Статья 14 предусматривает имущественную ответственность за вред, причиненный вследствие недостатка услуги. Статья 29 регламентирует способы возмещения убытков:

Безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

Соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;

Безвозмездное повторное оказание услуги;

Возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

Право расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения причиненных в связи с недостатками оказанной услуги убытков.

Учреждение несет ответственность за неисполнение обязательств при наличии вины (ст. 401 ГК). В законе имеется существенное исключение из общего правила ответственности только при наличии вины.

Так, в статье 1079 ГК указывается на обязанность возмещения вреда, причиненного источником повышенной опасности, независимо от вины учреждения. Судебная практика показывает, что в последнее время адвокаты, защищающие интересы пациентов, пытаются доказать в суде, что медицина вообще является источником повышенной опасности ввиду внедрения в практику сложных, порой с непредсказуемыми последствиями методов диагностики и лечения, а также возможной индивидуальной реакции организма на медицинское вмешательство. С этим обобщением сложно согласиться, поскольку медицинская помощь подпадает под перечень работ и услуг, подлежащих обязательной сертификации. Главное требование к применению этих услуг - как раз безопасность. При соблюдении этих правил результат для пациента в большинстве случаев предсказуем. Обычно относимые к источникам повышенной опасности в медицине рентгеновские установки, радиоактивные изотопы, ядерные водители ритма сердца и т.п. представляют повышенную опасность не как таковые, а в связи с повышенной опасностью для пациента в случае возникновения технических неисправностей при их использовании.

В ГК РФ предусмотрены обстоятельства, исключающие вину медицинского учреждения. ЛПУ считается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемой работы, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Это означает, что, если, несмотря на надлежащие действия врачей, желаемый результат не был достигнут или возникли осложнения, вины медицинского учреждения в этом нет и оно освобождается от ответственности. В частности, учреждение освобождается от ответственности, если ожидаемый результат медицинской услуги не достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует в данном случае 100% результат.

Если иное не предусмотрено законом или договором, медицинское учреждение, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее свои обязательства по договору, не несет ответственности, если докажет, что надлежащее исполнение услуги оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. Однако необходимо отметить, что к таким обстоятельствам не могут быть отнесены невыполнение своих обязательств партнерами медицинского учреж- дения (например, недопоставка вовремя необходимого оборудования,

отсутствие на рынке необходимых лекарств, отсутствие у самого учреждения материальных средств и т.д.).

Основанием для освобождения учреждения от ответственности может служить и нарушение потребителем (пациентом) установлен- ных правил и норм, которые он должен был соблюдать, - таких, как режим, диета, выполнение назначенных диагностических и лечебных процедур и т.д.

Наконец, медицинское учреждение освобождается от ответственности за невыполнение условий договора по основаниям, которые позволяют ему расторгнуть этот договор (ст. 401 ГК РФ).

Согласно ст. 1064 ГК, РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина (в нашем случае - пациенту), подлежит возмещению в полном объеме лицом (в том числе и организацией), причинившим этот вред. Организация, в соответствии со ст. 1068 ГК, обязана возместить вред, причиненный по вине ее работников при исполнении ими своих служебных (трудовых) обязанностей. Таким образом, медицинская организация в качестве юридического лица при причинении вреда несет гражданско-правовую ответственность.

5.2. ВИДЫ УЩЕРБА (ВРЕДА), ПРИЧИНЕННОГО ПАЦИЕНТУ ПРОТИВОПРАВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ ЛПУ, И СПОСОБЫ ЕГО КОМПЕНСАЦИИ

Остановимся на таком важном понятии, как вред (ущерб), который причиняется пациенту в результате виновного действия (без- действия) медицинского учреждения.

Под материальным вредом (ущербом) понимают расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права; утрату или повреждение имущества, а также недополученные доходы, которые лицо получило бы в условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (так называемая упущенная выгода).

В соответствии с ГК РФ, примерный перечень подлежащих возмещению расходов выглядит так:

Возмещение неполученного заработка;

Расходы на усиленное (дополнительное) питание;

Расходы на приобретение лекарств;

Протезирование;

Посторонний уход;

Санаторно-курортное лечение (включая проезд потерпевшего и при необходимости сопровождающего его лица к месту лече- ния);

Приобретение специальных транспортных и вспомогательных средств для передвижения (костыли, ходунки, коляски);

Расходы на обслуживание потерпевшего в быту (стирка, уборка жилья и т.д.).

Необходимость в дополнительных расходах должна быть подтверждена судебно-медицинской экспертизой и правилами, предус- мотренными для медико-социальных экспертиз (в случае необходимости специального транспорта и т.д.).

При временной утрате трудоспособности в случае, если выплаты по листку нетрудоспособности меньше ежемесячной зарплаты, медицинское учреждение обязано выплачивать разницу. При установлении процента стойкой утраты трудоспособности ЛПУ выплачивает часть (в соответствии с установленным процентом) среднемесячного заработка, а в случае назначения инвалидности - еще и пенсию.

Закон устанавливает правила возмещения ущерба в результате противоправных действий (бездействия) медицинского персонала, а также размер возмещаемого ущерба при потере кормильца. Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медицинского персонала пациент умер, право на возмещение вреда имеют:

Нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содер- жания;

Ребенок умершего, родившийся после его смерти;

Лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет после его смерти.

К таким лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а учащиеся - до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инвалидности); супруг, родитель или другой член семьи умершего независимо от возраста и трудоспособности, но не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 14 лет), а также другие нетрудос-

пособные иждивенцы. Указанным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088 ГК РФ).

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Виды расходов на погребение, подлежащие возмещению, в ГК не определены (в нашей судебной практике имел место случай возмещения не только понесенных ритуальных расходов, связанных с погребением, но и расходов на поминки).

Разумеется, все возмещаемые материальные расходы должны быть доказаны стороной, предъявившей иск, предоставлением доку- ментов, подтверждающих эти убытки (чеки на лекарства, справки о ценах на продукты дополнительного питания, о среднемесячном заработке и других видах доходов, квитанциями на ритуальные расходы и т.п.). В соответствии с ГК, материальный ущерб компенсируется в 100% объеме.

Следует отметить, что кроме возмещения имущественного вреда пациент может получить и возмещение морального вреда. Впервые взыскание морального вреда было предусмотрено «Основами гражданского законодательства СССР и республик» (1991).

ГК РФ регулирует способы компенсации морального вреда, под которым понимают причиненные физические или нравственные страдания, подлежащие возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом. Следует отметить, что моральный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

О способе и размерах компенсации морального вреда говорится

в ст. 1101 ГК РФ:

1. Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием для возмещения вреда.

При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Таким образом, характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Из закона четко не вытекает, что понимать под требованиями «разумности и справедливости». Как показывает судебная практика, для одного судьи считается справедливым возместить моральный вред родственникам умершего при ненадлежащем оказании медицинской помощи в размере 100 тыс. руб., другой же считает, что сумма компенсированного морального вреда никак не может быть выше 50 тыс. руб.

В целях обеспечения правильного и единообразного применения законодательства, регулирующего компенсацию морального вреда, необходимо учитывать следующее:

1. Поскольку вопросы компенсации морального вреда в сфере гражданских правоотношений регулируются рядом законодательных актов, введенных в действие в разные сроки, суду в целях обеспечения правильного и своевременного разрешения возникшего спора необходимо по каждому конкретному делу выяснять характер взаимоотношений сторон, какими правовыми нормами они регулируются, допускает ли законодательство возможность компенсации морального вреда по данному виду правоотношений и, если такая ответственность установлена, когда вступил в силу законодательный акт, предусматривающий условия и порядок компенсации вреда в этих случаях, а также когда были совершены действия, повлекшие причинение морального вреда.

Суду необходимо также выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий; при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены; степень вины причинителя вреда; какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим; в какой сумме или иной материальной форме он оценивает их компенсацию, а также другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

2. Под моральным вредом следует понимать нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство

личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законом об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, рас- крытием семейной, врачебной тайн, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, и т.д.

Из приведенных разъяснений следует ряд существенных замечаний:

Во-первых, гражданин, понесший моральный вред, сам оценивает сумму компенсации. Этим во многом объясняются часто встречающиеся в исковых заявлениях неоправданно завышенные суммы (до нескольких миллионов рублей);

Во-вторых, в части случаев факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий требует подтверждения. Такое объективное подтверждение может быть получено при проведении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Приведем примеры.

1. При диагностической лапаротомии в послеоперационной ране у пациента была оставлена хирургическая игла. В течение 1 нед пациент испытывал колющие боли в передней брюшной стенке и после обращения к хирургу поликлиники и выполнения рентгенографии был направлен на повторную операцию для удаления инородного тела. На вопрос суда, «испытывал ли пациент физические страдания в связи с наличием в мышцах передней брюшной стенки хирургической иглы и при последующем ее удалении», СМЭ ответила утвердительно. Пациенту был компенсирован моральный вред как претерпевшему физические страдания в размере 5 тыс. руб.

2. Пациентка в исковом заявлении указала на грубое, негуманное отношение к ней медицинского персонала в стационаре, где она лечилась. Кроме того, она заявила, что в результате нравственных страданий из-за неуважительного отношения врачей у нее развился невроз. С целью установления у пациентки заболевания нервной системы и связи данного состояния с фактами, изложенными в исковом заявлении, была проведена СМЭ. При изучении представленных медицинских документов установлено, что до настоящей госпитализации пациентка к невропатологу не обращалась, при периодических осмотрах диагноз невропатолога: «здорова». После выписки из

стационара она лечилась амбулаторно у невролога по поводу бессонницы, тремора рук, плаксивости. Была госпитализирована в клинику неврозов, где диагноз невроза был подтвержден. Судебные медики пришли к выводу, что развившийся у пациентки невроз имеет прямую причинную связь с психотравмирующей ситуацией, имевшей место незадолго до развития заболевания. Суд учел выводы СМЭ, а также показания свидетелей, подтвердивших факт грубого обращения медицинского персонала с данной пациенткой, и компенсировал моральный вред (нравственные страдания) в размере 10 тыс. руб.

А.М. Эрделевский попытался определить размеры компенсации морального вреда при различных противоправных действиях, выразив их в количестве МРОТ (минимальный размер оплаты труда).

Некоторые из приведенных им показателей заслуживают внимания применительно к компенсации морального вреда, причи- ненного пациенту. Так, причинение тяжкого вреда здоровью автор оценивает в 576 МРОТ, принуждение к изъятию органов и тканей для трансплантации - в 288 МРОТ, заражение ВИЧ-инфекцией - в 360 МРОТ, разглашение ложных, порочащих сведений - в 24 МРОТ, неправомерный отказ в предоставлении информации - в 18 МРОТ, разглашение тайны усыновления или искусственного оплодотворения - в 144 МРОТ и т.д.

Следует отметить, что указанные выше критерии не нашли широкого применения в судебной практике ввиду индивидуального под- хода суда при решении вопроса о компенсации морального вреда в каждом конкретном случае.

5.3. ОСНОВАНИЯ И ПРЕДМЕТ ИСКОВ ПАЦИЕНТОВ О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ИМ ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В.Л. Попов и соавт. приводят перечень наиболее типичных дефектов оказания медицинской помощи, в связи с которыми предъявляются претензии за причинение морального вреда пациенту: поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного,

что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

Неправильная диагностика заболевания, обусловившая неадекватное лечение, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение пациенту дополнительных физических и нравственных страданий;

Ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, что приводит к утяжелению состояния больного, развитию осложнений, удлинению сроков лечения, возможной инвалидизации;

Дефекты при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции;

Поздняя госпитализация (при условии своевременного обращения пациента за медицинской помощью), сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и обусловившая его дополнительные физические и нравственные страдания;

Нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшие к развитию острых осложнений состояния его здоровья;

Нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполненных на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие чего ухудшилось состояние здоровья пациента;

Неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения, удлиняющее общие сроки лечения в связи с долечиванием;

Ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и к нравственной неудовлетворенности больного человека;

Грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в ЛПУ за медицинской помощью, к пациенту, находящемуся на стационарном, амбулаторном лечении или реабилитации;

Дефекты ведения первичной медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению

преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению, утрате ее юридической составляющей при судеб- ных спорах и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда.

Таковы, по данным литературы с нашими дополнениями, наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи в свете претензий пациентов о причинении морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи.

Следует отметить, что в нашей судебной практике с большей частотой встречались иски о компенсации морального вреда в связи со смертью пациента или новорожденного. Приведем примеры.

Гражданка М. обратилась в суд с иском к родильному дому о компенсации морального вреда в связи со смертью новорожденного в результате ненадлежащего оказания ей акушерско-гинекологической помощи. Проведенная по определению суда комплексная СМЭ установила, что смерть ребенка произошла от острой интранатальной асфиксии, которая развилась в результате грубых дефектов оказания родовспоможения. Эти дефекты выразились в недостаточной диагностике состояния плода, позднем начале родостимуляции, неправильной методике родостимуляции медикаментозными средствами, непроведением показанной в данном случае опера- ции кесарева сечения.

В данном случае нравственные (психоэмоциональные) страдания матери, потерявшей ребенка в связи с ненадлежащим оказанием акушерско-гинекологической помощи, не требовали каких-либо дополнительных экспертных доказательств. Суд удовлетворил исковые требования пациентки и компенсировал моральный вред в размере 150 тыс. руб.

Примером предъявления иска о возмещении ущерба, в том числе и морального вреда, при оказании пациенту стоматологической помощи может быть следующее наблюдение.

Гражданин Р., преподаватель высшего учебного заведения, обратился в стоматологический центр с жалобами на подвижность зубов на нижней челюсти слева. При осмотре врачом-стоматологом определена подвижность 5-7-го зубов на нижней челюсти слева III-IV степени, поставлен диагноз: пародонтит, обострение. Врачом было предложено удаление зубов, имеющих значительную патологическую подвижность, с целью последующего протезирования зубов нижней челюсти.

Больной согласился с предложенным планом лечения и протезирования. Без осложнения пациенту была произведена экстракция 5-7-го зубов на нижней челюсти слева, надета коронка на 3-й зуб на нижней челюсти справа, изготовлен съемный протез на 10 зубов нижней челюсти, а также два кламмера (на 3-й зуб справа и 8-й зуб слева).

Спустя 1 мес после проведенного ортопедического лечения пользоваться пациенту съемным протезом стало затруднительно: появились резкие боли в десне, кровоточивость, затруднение при приеме пищи, при разговоре нарушилась дикция, а еще через 1 нед произошел отлом кламмера в области 8-го зуба на нижней челюсти слева. В повторном бесплатном протезировании больному в стоматологическом центре было отказано, что послужило основанием для его обращения с иском в суд. В исковом заявлении гражданин Р. указал, что ответчик (юридическое лицо - стоматологический центр) совершил неправомерные действия, заключающиеся в некачественном исполнении услуги по ортопедическому лечению зубов, в результате чего был причинен материальный ущерб (понесенные денежные убытки по оплате протезирования), а также ущерб принадлежащему ему нематериальному благу - здоровью, так как были причинены физические страдания, заключающиеся в претерпевании боли, в кровоточивости при пользованиии протезом, а также нравственные страдания, связанные со страхом боли при приеме пищи, обиды, разочарования, психоэмоцио- нальный дискомфорт при общении с окружающими (нарушение дикции).

Индивидуальной особенностью, повышающей степень перенесенных страданий, безусловно, явился тот факт, что по роду своей профессиональной деятельности гражданин Р. - преподаватель, и нарушение дикции в значительной степени препятствовало его работе.

На основании определения суда была проведена комиссионная СМЭ, в состав которой входили врачи-эксперты стоматологи, стоматолог-ортопед и логопед. При освидетельствовании пациента установлено, что движения нижней челюстью возможны в полном объеме. Открывание рта не ограничено, сужения рта нет. Дикция нарушена, особенно произношение свистящих звуков. Десны гиперемированы, отечные, болезненные, легко кровоточат при прикосновении. На нижней челюсти - съемный протез на 10 зубов. Искусственные зубы слева спилены местами до базиса. Кламмер на 3-м зубе нижней челюсти справа сохранен, кламмер на 8-м зубе нижней челюсти слева обломан, сам зуб - конвергирован.

Комиссия экспертов пришла к следующим выводам: проведенное ортопедическое лечение было неадекватным имевшейся в полости рта патологии. В качестве опоры под кламмер был использован 8-й зуб на нижней челюсти слева, конвергированный, не покрытый коронкой, что повлекло за собой неудовлетворительную фиксацию протеза, болезненность при его использовании (в частности, при приеме пищи), возникшую вследствие воспалительных (от трения протеза) изменений десен, и отлом кламмера протеза при адекватной нагрузке (жевании). Все изложенное выше свидетельствует о том, что пациент испытывал определенные физические страдания при пользовании протезом. Кроме того, дефект протезирования обусловил некоторые нарушения дикции, что затрудняло профессиональную деятельность пациента и неблагоприятно сказывалось на общении с окружающими. Дефект ортопедического

лечения зубов гражданина Р. свидетельствует о некачественном выполнении медицинской услуги и требует изготовления нового протеза.

Суд принял решение о безвозмездном повторном оказании стоматологической медицинской услуги и компенсации причиненного морального вреда в сумме 20 тыс. руб.

Приведенное наблюдение показывает, что зачастую решение вопроса о соблюдении прав пациента по существу находится в зависимости от заключения представителей медицинской специальности, которые либо объективно подтверждают, либо исключают наличие морального вреда, внешне кажущегося эфемерным, призрачным, трудно доказуемым. В задачу правоохранителя не входит до тонкостей владеть спецификой медицины, да и вообще обладать медицинскими знаниями. Это еще раз подчеркивает меру ответственности врачей-экспертов при производстве СМЭ в целях правильного решения суда, в том числе и о компенсации морального вреда.

Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании, представляющие интересы пациента.

Следует отметить, что наша практика и данные специальной литературы указывают на стремительный рост числа обращений пациентов в суд по гражданским спорам. Мы связываем этот факт с расширением деятельности страховых медицинских компаний, а также повышением правовой грамотности населения.

Опыт Исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» - организации, специализирующейся в области медицинского права, свидетельствует, что правонарушения, связанные с гражданско-правовой ответственностью лечебных учреждений, отмечались в 75,9% всех дел. Из этих дел ответственность медицинского учреждения за вред, причиненный пациенту, наступала в 44,8% случаев .

От года к году растут и исковые суммы пациентов к медицинским организациям за причиненный моральный вред. Если в 1996 г. средняя сумма компенсации морального вреда пациенту составляла около 3 тыс. руб., то в 2005 г. она повысилась до десятков и даже сотен тысяч рублей.

Уже не является казуистикой выплата родственникам пациента, погибшего по вине медицинского учреждения в результате ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, 200-300 тыс. руб. На этом же уровне в материальном выражении находятся и иски

матерей при потере ребенка вследствие ненадлежащего уровня оказания акушерско-гинекологической и педиатрической помощи.

Наша судебно-медицинская практика убедительно показывает устойчивый рост числа экспертиз, проводимых по гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи населению. За последние годы число таких экспертиз выросло в несколько раз.

В последнее время растет также число исков пациентов о возмещении морального вреда вследствие нарушения санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований содержания пациентов в стационарах и при оказании им амбулаторной медицинской помощи. Нередко в исковых заявлениях пациенты указывают на низкую температуру воздуха в палатах, наличие насекомых и грызунов, отсутствие постельного белья и предметов ухода за больным и т.д.

В заключение следует указать на возможность причинения пациенту еще одного вида вреда - физического (наличного) вреда здоровью. Причинение легкого и средней тяжести вреда здоровью в результате ненадлежащего исполнения медицинским работником своих обязанностей также охватывается гражданско-правовой ответственностью.

Причинение же тяжкого вреда здоровью пациента, даже при неосторожной форме вины, является существенным нарушением его законных прав и интересов и может стать основанием для наступления уголовной ответственности медицинского работника - конкретного причинителя вреда.

Еще раз обратим внимание на то, что вина медицинского учреждения доказывается только в суде. Судебные доказательства - это предусмотренные и регламентированные законом процессуальные средства доказывания (объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, заключения экспертов, письменные вещественные доказательства, в том числе и медицинские документы).

Предметом доказывания по гражданским делам являются обстоятельства, факты, подтверждающие нарушения принадлежащего гражданину права. В данном случае речь идет о доказывании факта и обстоятельств оказания некачественной медицинской услуги пациенту и (или) причинения вреда его здоровью.

Доказыванию подлежат 4 аспекта:

1) противоправность действия, причинившего тот или иной вред пациенту;

2) характер и размер причиненного вреда;

3) вина причинителя вреда;

4) причинная связь между противоправными действиями и причиненным вредом.

В гражданском процессе, в соответствии с принципом состязательности, обязанность доказывания возложена на стороны. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений.

Медицинское право: учебное пособие / Сашко С.Ю., Кочорова Л.В. - М. 2009. - 352 с.

Под гражданско-правовой ответственностью в сфере медицинской деятельности следует понимать санкцию за противоправное причинение вреда здоровью пациента, вызывающую для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых гражданско-правовых обязанностей.

Основными отличиями гражданско-правовой ответственности от дру­гих видов юридической ответственности в сфере здравоохранения (уголовной , дисциплинарной, административной) являются:

↯ Больше статей в журнале

• имущественный характер ответственности - применение гражданско-правовой ответственности всегда связано с возмещением причиненного ущерба, морального вреда, уплатой неустойки и пр.;
• соответствие размера ответственности размеру причиненного вреда - пациент, защищая свои права, ставит целью не наказание правонарушителя, а восполнение ущерба от неблагоприятных последствий;
• субъектный состав, сторонами которого являются участники гражданско-правовых отношений: ответственное лицо - правонарушитель отвечает перед потерпевшим. Это связано с тем, что гражданское право регулирует отношения, складывающиеся между равноправными субъектами.

Специфика субъектного состава отношений в сфере оказания медицинской помощи

Участниками правоотношений в сфере медицинской деятельности яв­ляются, с одной стороны, юридические лица и индивидуальные предприни­матели, занимающиеся частной практикой и имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, с другой - физические лица (пациенты).

При этом важно помнить: несмотря на то, что вред пациенту причинил непосредственно медицинский работник, гражданско-правовую ответственность перед пациентом будет нести лечебное учреждение (в случае, когда вред причинен врачом, занимающимся частной медицинской практикой, ответственность перед пациентом несет непосредственно сам врач). Между тем, согласно ст. 1081 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ), медицинское учреждение, возместившее вред пациенту, имеет право обратного требования (регресса) к своему работнику в размере выплаченного возмещения.

Пример

Пострадавшая Ш. обратилась в городской суд с иском к врачу Д. - работнику муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) о возмещении материального ущерба и мо­рального вреда. Истица сообщила, что врач отказала ей в лечении, не провела необходимого обследования, посчитав ее здоровой. В результате Ш. была вынуждена обратиться в другое лечебное учреждение города, где ей был установлен диагноз заболевания и оказана платная медицинская помощь. Решением суда с врача Д. в пользу истицы была взыскана сумма возмещения материального ущерба и морального вреда.

Врач Д., не согласившись с решением суда, обратилась с кассационной жалобой в вышестоящую судебную инстанцию. Областной суд кассационную жалобу удовлетворил и отменил решение нижестоящего суда, указав следующее: вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ, и суду следовало решить вопрос о привлечении к участию в деле в качестве надлежащего ответчика МУЗ, с которым врач Д. состояла в трудовых отношениях. Врач Д. должна была участвовать в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. Эти положения закона судом первой инстанции учтены не были, и иск был удовлетворен за счет третьего лица, право требования к которому в порядке регресса имеет работодатель согласно ст. 1081 ГК РФ.

Основанием гражданско-правовой ответственности является нарушение субъективных гражданских прав.

Для возложения гражданско-правовой ответственности на нарушителя необходимо наличие следующих условий:

1. противоправное поведение нарушителя;
2. наличие вреда (убытков);
3. причинная связь между нарушением прав и наступлением вреда;
4. вина нарушителя.

Для правильной оценки этих условий применительно к медицинской деятельности необходимо рассмотреть каждое из них более подробно.

Противоправное поведение при оказании медицинских услуг

Деяние может быть признано противоправным (правонарушением), если признаки его противоправности установлены в законе. В отношении медицинской деятельности противоправность - это совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписанным правилам; несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству оказания медицинских услуг.

Какие же требования нужно нарушить медицинскому работнику, чтобы его действия были признаны противоправными?

Основным документом, закрепляющим права пациентов, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы). В них установлено (ст. 20), что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. При этом оказываемая помощь должна быть надлежащего качества.

Согласно Методическим рекомендациям "Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях обязательного медицинско­го страхования", медицинская помощь надлежащего качества - это медицинская помощь, "оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением".

В случае оказания помощи ненадлежащего качества необходима ква­лификация действий медицинского работника как надлежащее или ненадлежащее исполнение своих обязанностей.

Надлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачом можно считать соответствие требованиям стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразвития России, а также требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода: общепринятым обычаям медицинской практики (которые могут содержаться в учебной и периодической литературе, а также излагаться в устной форме), правилам поведения врачей при проведении всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий (выражающимся в алгоритмах лечения, методиках проведения процедур, схемах назначения лекарств).

Основание для квалификации действий врача как ненадлежащее ис­полнение обязанностей законодательно не закреплено, что порождает множество вопросов: должна ли деятельность врача полностью соответствовать стандартам медицинской помощи? Что делать медицинскому работнику в случае, если стандарт оказываемой им помощи не разработан? Чем руководствоваться при нестандартном течении заболевания?

Таким образом, основанием для квалификации действий врача как надлежащее или ненадлежащее исполнение обязанностей является их оценка высококвалифицированными специалистами в сфере здравоохранения с учетом особенностей состояния пациента, анализа проведенного лечения, течения болезни и других имеющих значение обстоятельств.

Пример

Пациентка В. предъявила иск к ООО "..." о возмещении материального ущерба (оплата медицинской услуги, судебно-медицинской экспертизы) и компенсации морального вреда в результате некачественного оказания ей стоматологической помощи.

Свои требования истица мотивировала тем, что ответчик ненадлежащим образом выполнил работы по протезированию - установил несъемные протезы, которые причиняли ей постоянную боль и создавали неудобства при приеме пищи. В результате истица была вынуждена обратиться за помощью в другую стоматологическую клинику и заменить протезы на съемно-несъемные.

Суд установил что вопреки условиям договора об оказании платной медицинской помощи (лечение и протезирование) истица не была ознакомлена с предварительным диа­гнозом и планом лечения - в амбулаторной карте отсутствовали соответствующие отметки. Кроме того, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, ортопе­дическое лечение истицы в ООО "..." было проведено с многочисленными дефектами: установка истице несъемных металлокерамических протезов не соответствовала современным правилам выбора конструкции протеза, установка консольного протеза на 6-й зуб противопоказана, поскольку этот зуб имеет самый высокий коэффициент жевательной активности. Данное противопоказание не отражено в каком-либо нормативном документе, но хорошо известно из учебной литературы. В результате судебно-медицинской экспертизы также было установлено наличие перфорации и отлома инструмента в канале 4-го зуба, что влечет необходимость удаления и протезирования данного зуба.

Суд не принял во внимание довод ответчика о том, что конструкция несъемного протеза была установлена по требованию пациентки. Врач-профессионал не должен следовать заведомо несостоятельным указаниям пациента, например устанавливать проблемную конструкцию зубного протеза. Также в своем решении суд указал, что для оценки правильности и своевременности оказанной медицинской помощи могут быть использованы общепризнанные правила медицины, методики и технологии лечения, изложенные в учебной литературе.

Требование истицы о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда было удовлетворено в полном объеме.

Действия медицинского работника считаются противоправными, когда имеет место нарушение законодательно закрепленных прав граждан в сфере охраны здоровья, установленных мер социальной поддержки и пр.:

1. нарушение права пациентов на доступную медицинскую помощь: неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях; необоснованное взимание платы за оказание тех видов услуг, которые гарантированы государством в качестве бесплатных; отказ в госпитализации в стационар; отказ в оказании амбулаторной помощи; отказ в переводе из одного лечебного учреждения в другое;
2. нарушение права пациентов на самоопределение: оказание медицинской помощи с нарушением порядка получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и оформления отказа от вмешательства;

Пример

Пострадавший О. обратился в суд с исковыми требованиями к стоматологической клинике о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда.

В судебном заседании О. пояснил, что он обратился в клинику за медицинской помощью, но в лечении ему было отказано без объяснения причин. После обращения к главному врачу клиники лечение было начато, но не доведено лечащим врачом до конца. В результате спустя некоторое время после окончания лечения на препарированных зубах образовался кариес, и истец был вынужден обратиться в другую клинику.

Представитель ответчика требования истца не признал и заявил, что при обращении О. в клинику было проведено необходимое обследование пациента и незамедлительно начато лечение - выполнено препарирование зубов. Между тем, не закончив лечение, истец отказался от дальнейшего медицинского вмешательства и услуг клиники. Никаких доказательств отказа от медицинского вмешательства ответчик суду не представил, поскольку в клинике не был оформлен отказ надлежащим образом.

Суд удовлетворил исковые требования О. в полном объеме.

Примеры

Пострадавшая З. обратилась в суд с иском к центральной районной больнице о возмещении расходов на лечение и компенсации морального вреда, обосновав свои требования тем, что по вине ответчика несвоевременно узнала о наличии заболевания и с опозданием начала курс лечения.

Судом было установлено, что 23 мая 2002 г. акушером-гинекологом Х. у истицы были взяты анализы, а 11 июля 2002 г. был получен результат с диагнозом. Об этом диагнозе акушер-гинеколог сообщила истице лишь на приеме 19 декабря 2002 г., т. е. спустя 4 месяца, после чего истица была направлена в онкологический диспансер, где ей была проведена операция.

Оценив доказательства по делу, суд пришел к выводу, что задержка в ознакомлении с результатами анализа является организационным нарушением со стороны работников больницы. Учитывая анамнез больной, у врача еще раньше должно было возникнуть подозрение на наличие заболевания. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы столь длительная задержка при получении результата анализа не могла не повлиять на прогрессирование заболевания. Решением суда исковые требования З. были удовлетворены частично: суд обязал лечебное учреждение возместить расходы на приобретение лекарств и компенсировать причиненный моральный вред.

С жалобой на действия администрации детской поликлиники в суд обратилась А. Она сообщила, что при обращении в поликлинику ей было отказано в выдаче медицинской карты, заведенной данным учреждением здравоохранения в отношении ее несовершеннолетней дочери.

Суд отказал в удовлетворении жалобы А., указав, что администрация поликлиники не нарушила прав гражданина, касающихся предоставления ему необходимой информации, в т. ч. выдачи медицинской карты, поскольку законодательством не предусмотрена выдача гражданам документов в их подлинниках.

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.1993 № 10 "О рассмотрении судами жалоб на неправомерные действия, нарушающие права и свободы граждан"указано, что "каждый гражданин имеет право получить, а должностное лицо, государственные служащие обязаны ему предоставить возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если нет установленных федеральным законом ограничений на информацию, содержащуюся в этих документах и материалах" (абз. 6 п. 6).

Согласно ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан "гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

Таким образом, право гражданина на получение информации, содержащейся в подлинниках медицинских документов, может быть реализовано путем предоставления ему копий данных документов.

Как следует из ответа должностного лица заявителю, ксерокопия амбулаторной карты дочери могла быть предоставлена А. на момент ее обращения в поликлинику.

Наличие вреда жизни или здоровью пациента

В отношении пациента последствиями противоправного поведения врача могут быть: ухудшение состояния здоровья, смерть, физические и нравственные страдания (моральный вред), имущественные потери - утрата заработка или иного дохода, которого пациент лишился в связи с частичной или полной потерей работоспособности, дополнительные расходы, которые гражданин вынужден нести в связи с повреждением здоровья.

Понятие вреда здоровью регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", в котором под вредом здоровью человека понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

В качестве общего правила гражданским законодательством установ­лено полное возмещение причиненных потерпевшему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем раз­мере (ст. 15 ГК РФ). То есть не всегда потерпевший имеет возможность полностью удовлетворить свои требования - законом или договором могут быть установлены некоторые ограничения.

Ограничения могут касаться легитимности самого права потерпевшего на возмещение вреда, поскольку не всякое причинение вреда влечет наступление гражданско-правовой ответственности. Так, вред здоровью может быть причинен пациенту врачом правомерно в рамках оказания соответствующей медицинской помощи. Статья1085 ГК РФ устанавливает объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.

В соответствии со ст. 1086 ГК РФ ущерб в виде утраченного заработка (дохода) определяется исходя из среднего месячного заработка (дохода) потерпевшего до повреждения здоровья. В состав утраченного заработка пациента включаются все виды оплаты как по основному месту работу, так и по работе по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Также в состав утраченного заработка включаются авторские гонорары и доходы от предпринимательской деятельности.

В состав утраченного заработка потерпевшего может быть включен заработок, который потерпевший определенно мог иметь в будущем. Такое право у потерпевшего появляется в случае, если до момента повреждения здоровья в его заработке (доходе) произошли устойчивые изменения, улучшающие имущественное положение: повышена заработная плата по занимаемой должности, потерпевший был переведен на более высокооплачиваемую работу и т. п. В этих случаях при определении среднемесячного заработка (дохода) учитываются только те средства, которые потерпевший получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В случае, когда потерпевший на момент причинения вреда его здоровью не работал, размер среднемесячного заработка по его желанию может быть установлен двумя способами: путем определения среднемесячного заработка до увольнения или путем учета обычного размера вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

При определении размера утраченного заработка (дохода) принимается во внимание также степень утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при ее отсутствии - степень утраты общей трудоспособности.

В соответствии со ст. 1088 ГК РФ, если в результате неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи наступила смерть гражданина, ответственное лицо обязано возместить вред, причиненный членам семьи умершего, которые вследствие смерти гражданина лишились источника к существованию (нетрудоспособные лица, фактически состоявшие на иждивении умершего, и т. д.).

Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, то с учетом степени вины причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен (п. 2 ст. 1083 ГК РФ). Вина потерпевшего (кроме умысла) не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094).

Применительно к оказанию медицинской помощи вина пациента может выражаться в следующем: несоблюдение режима стационарного лечения и приема лекарств, невыполнение предписаний врача о прохождении дополнительного обследования; невыполнение рекомендаций врача в послеоперационный период или при амбулаторном лечении; отказ от про­должения необходимого лечения, при условии надлежащего оформления такого отказа.

Пострадавшая Б. обратилась в суд с иском к ЗАО "..." о возмещении убытков (расходы на лечение, утраченный заработок) и компенсации морального вреда. Свои требования истица обосновала тем, что из-за неквалифицированного удаления коронки с верхнего зуба и непроведения необходимого лечения у пациентки развился острый гнойный периостит верхней челюсти от 5-го зуба слева, что, в свою очередь, повлекло удаление 5-го зуба и необходимость его протезирования.

Судом на основе совокупности доказательств по делу было установлено, что стома­тологическая помощь истице была оказана квалифицированно, а вред здоровью наступил вследствие нарушения истицей процедуры лечения: пропуска назначенного повтор­ного приема у ответчика и длительного (в течение двух недель) необращения за медицинской помощью после удаления 6-го зуба, что и послужило, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, причиной развития периостита. Рекомендация пациентке Б. явиться на повторный прием подтверждалась показаниями свидетелей и запи­сью врача в амбулаторной медицинской карте.

Решением суда Б. в иске было отказано.

Причинная связь между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями

Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом является третьим обязательным условием наступ­ления ответственности и выражается в том, что противоправное действие предшествует наличию вреда, порождая его. Неустановление судом причинной связи не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации вреда. Установление причинной связи в судебном процессе является довольно сложной процедурой и, как правило, производится на основании судебно-медицинской экспертизы.

Примеры

Пострадавшая К. обратилась в суд с иском к больнице о компенсации морального вреда. Свои требования истица мотивировала тем, что по вине врачей больницы, неверно определивших предполагаемую массу плода и отказавшихся провести операцию "кесарево сечение", в результате естественных родов она получила серьезные повреждения (артропатия тазобедренных суставов и пр.), а у родившегося ребенка имели место травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы обследование истицы в отделе патологии было проведено своевременно и в полном объеме, абсолютных показаний для проведения операции "кесарево сечение" не было; выявленные у новорожденного заболевания оказались врожденными, каких-либо данных о неправильных акушерских манипуляциях, которые могли повлечь родовую травму, выявлено не было. Отягченная беременность была следствием заболевания истицы сахарным диабетом и ее отказа от приема инсулина, что способствовало прогрессированию заболевания, резкому увеличению массы плода.

Исходя из отсутствия причинной связи между действиями врачей и наступившими последствиями, решением суда иск К. не был удовлетворен.

Пострадавшая Ж. обратилась в суд с иском к краевому государственному учреждению здравоохранения (КГУЗ) о компенсации морального вреда. Из материалов дела следовало, что в ноябре 2005 г. женщина обратилась в больницу за оказанием медицинской услуги - проведением пункции щитовидной железы. После оказания услуги у больной развилась гематома, вследствие чего она в экстренном порядке была прооперирована, гематома передней и боковых поверхностей шеи была ликвидирована. После операции истица в течение 5 дней находилась в реанимационном отделении, а затем в течение двух недель - в хирургическом отделении, где ей проводилась послеоперационная терапия. После выписки из больницы больная длительное время наблюдалась у хирурга и эндокринолога.

Судом было установлено, что гематома передней и боковых поверхностей шеи с нарушением функции внешнего дыхания возникла по вине медицинского персонала, не предоставившего истице качественной и безопасной медицинской услуги. Установленные судом обстоятельства того, что проведенная ответчиком пункция (тонкоигольная пункционально-аспирационная биопсия) щитовидной железы состояла в причинно-следственной связи с развитием у пациентки гематомы, подтвердились пояснениями сторон, заключением судебно-медицинской экспертизы.

Суд первой инстанции в соответствии с положениями ст. 151, 1100 ГК РФ возложил на КГУЗ гражданско-правовую ответственность по возмещению морального вреда, причиненного Ж.

Если судом будет установлено, что основной причиной наступления вреда является тяжесть самого заболевания или его неизлечимый характер, исковые требования пациента не подлежат удовлетворению.

Пример

С иском к центральной районной больнице о взыскании компенсации морального вреда в суд обратилась М. Свои исковые требования она мотивировала тем, что в результате невнимательности и некомпетентности медицинских работников ее дочери Ю. был поставлен неправильный диагноз, не было вовремя начато лечение, что привело к смерти ребенка.

Из медицинской карты стационарной больной Ю. следовало, что она поступила в больницу 23 июля 2004 г. с диагнозом ОРВИ. В результате проведенного 26 июля ультразвукового обследования у Ю. было обнаружено объемное образование в забрюшинном пространстве слева. Как указывалось в истории болезни, Ю. была сделана операция (лапаротомия) и частично удалена опухоль. Полное удаление опухоли оказалось невозможным, поскольку существовал риск обильной кровопотери и летального исхода. В дальнейшем Ю. была переведена в онкологическое отделение детской больницы с диагнозом "опухоль забрюшинного пространства" (нейробластома), а 10 сентября 2004 г. после проведенной операции по удалению опухоли наступила смерть Ю. Диагноз клинический заключительный - нейробластома, порок сердца.

Оценив доказательства по делу, суд пришел к выводу, что вины медицинских работников в смерти дочери истицы нет: пациентка регулярно наблюдалась врачами, заболевание было выявлено своевременно, медицинская помощь оказана в полном объеме. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы в тактике лечения Ю. не было дефектов, которые могли бы повлиять на состояние больной и исход заболевания. Выявление онкологического заболевания и врожденного порока сердца в трехмесячном возрасте не свидетельствует о поздней диагностике. После обнаружения опухоли Ю. была своевременно направлена в хирургическое отделение больницы, причиной смерти стало злокачественное опухолевое заболевание.

Причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта была обязанность совершить определенное действие, существовала возможность как отрицательного, так и положительного исхода, совершение действия могло привести к положительному исходу.

Пример

Решением суда удовлетворен иск А. к центральной районной больнице. Суд установил, что сын истицы скончался в результате противоправного бездействия хирургов больницы, допустивших задержку оперативного вмешательства не менее чем на 18 ч при явной клинической картине кишечной непроходимости у ребенка, что вызвало воспаление кишки, перитонит, эндотоксический шок и смерть.

Вина исполнителя медицинских услуг

Вина причинителя вреда является четвертым условием наступления от­ветственности. Вина представляет собой психическое отношение субъекта к совершаемому противоправному действию и возможным последствиям.

При прямом умысле нарушитель осознает противоправность своего поведения и желает наступления неблагоприятных последствий. При косвенном умысле лицо сознательно допускает наступление неблагоприятных последствий либо относится к ним безразлично.

При совершении противоправных действий по неосторожности лицо либо не предвидит наступления неблагоприятных последствий, хотя при должной внимательности и осмотрительности должно было предвидеть (небрежность), либо предвидит наступление неблагоприятных последствий, но самонадеянно рассчитывает их предотвратить (легкомыслие).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если будет доказано, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). При этом именно медицинское учреждение обязано представить доказательства своей невиновности в причинении вреда здоровью пациента. В соответствии с п. 2 ст. 1064 ГК РФ законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя.

Так, независимо от вины медицинского учреждения подлежит возмещению вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента при осуществлении деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ).

Повышенно опасной законодатель признает деятельность, осуществление которой создает высокую вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами.

Согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ "лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства".

Пример

Решением суда супругам О. отказано в иске к краевому учреждению здравоохранения о взыскании с ответчиков компенсации морального вреда. С учетом требований п. 2 ст. 1064 и ст. 151 ГК РФ суд пришел к выводу об отсутствии вины ответчиков в смерти дочери истцов, наступившей 23 октября 2004 г. в результате нарушения функции кишечника после проведенной операции по удалению аппендикса.

По заключению судебно-медицинской экспертизы, несмотря на достаточное техническое оснащение медицинским оборудованием и высокую квалификацию, медицинские работники не могли в послеродовом периоде своевременно поставить диагноз острого аппендицита дочери истцов в связи с атипичным расположением червеобразного отростка (за слепой кишкой, забрюшинно). Атипичное расположение червеобразного отростка обусловило нетипичную клиническую картину острого аппендицита и трудность его своевременной диагностики.

Медицинские работники могут привлекаться к различным видам юридической ответственности:

гражданско-правовой;

дисциплинарной;

административной;

уголовной.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности – это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда. К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся, прежде всего, жизнь и здоровье. Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медиков за совершение профессиональных правонарушений, являются Гражданский кодекс РФ и Закон РФ «О защите прав потребителей». Гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности наступает при нарушении медицинскими или фармацевтическими работниками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит врачебное преступление, то привлечение медицинского или фармацевтического работника к уголовной ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Для медицинского персонала может наступить гражданская ответственность при неосторожном причинения легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), ненадлежащего исполнения медицинской услуги (ст.ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ), вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 732 ГК РФ); при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях.

Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при следующих обстоятельствах: в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2; ст. 28 п. 1 УК РФ) или как объективно непреодолимого (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 2 УК РФ); в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ); в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ), крайней необходимости (ст. 1067 п. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ); при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГК РФ).

Дисциплинарная ответственность медицинских работников наступает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность.

Административная ответственность наступает согласно нормам Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья.

Административные правонарушения посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность отражены в гл. 6 (КоАП РФ).

КоАП РФ устанавливается административная ответственность за:

сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.1. КоАП РФ);

за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка (ст. 6.2. КоАП РФ);

за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий (ст. 6.3. КоАП РФ);

нарушение санитарно-эпидемиологических требовании к жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий и сооружений, оборудования и транспорта (ст. 6.4. КоАП РФ);

нарушение требований, предъявляемых к питьевой воде (ст. 6.5. КоАП РФ);

нарушение санитарно-эпидемиологических требований к организации питания населения (ст. 6.6. КоАП РФ);

нарушение требований, предъявляемых к условиям воспитания и обучения (ст. 6.7. КоАП РФ);

нарушение норм, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов (ст. 6.8., ст. 6.16. КоАП РФ).

Уголовная ответственность медицинских работников наступает в соответствие с нормами Уголовного кодекса РФ (УК РФ).

Изучение и анализ экспертных материалов и решений судебно-следственных органов по обвинению медицинских работников в дефектах их деятельности позволяют следующим образом классифицировать их профессиональные преступления.

Преступления против жизни и здоровья .

Статья 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности". Неосторожное причинение смерти может быть результатом, как действия, так и бездействия медицинского работника, что нередко проявляется в виде грубого нарушения или невыполнения профессиональных правил, невнимательности, небрежности, самонадеянности и т.д.

С юридической точки зрения преступные действия, повлекшие смерть потерпевшего, могут рассматриваться в том случае, когда виновный не имел умысла на причинение смерти потерпевшего, но между его действиями или бездействием и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Например: проведение плановой операции без наличия запаса крови соответствующей группы, проведение рентгеноконтрастного исследования без предварительного определения индивидуальной чувствительности больного, дача больному вместо необходимого лекарства другого, трансфузия больному крови несовместимой группы и т.д.

Статья 122 УК РФ "Заражение ВИЧ-инфекцией". В этой статье предусматривается ответственность фактически за два самостоятельных преступления. С одной стороны имеется в виду создание ситуации, чреватой опасностью заражения, с другой – факт заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, что в основном и встречается в сфере здравоохранения.

Субъектами преступления нередко являются медицинские работники станций переливания крови и аптек (фармацевты), нарушившие свои профессиональные обязанности (использование нестерилизованных инструментов, некачественная проверка донорской крови или крови лиц, проходящих освидетельствование, несоблюдение обязательных мер асептики и антисептики). Вина медицинских работников проявляется в форме преступной небрежности или легкомыслия. Преступление считается оконченным независимо от того, заразилось ли лицо, поставленное в опасность, или в силу особенностей организма избежало этого.

Статья 123 УК РФ "Незаконное производство аборта". Незаконный аборт состоит в действиях, направленных на прерывание беременности женщины другим человеком при определенных условиях. Незаконным производством аборта признается искусственное прерывание беременности, если оно совершено вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования, или при наличии противопоказаний для его проведения.

В тех случаях, когда аборт произведен вне стационарного лечебного учреждения или лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, уголовная ответственность наступает независимо от иных обстоятельств (наличие показаний для производства аборта, согласие женщины и т.п.), при которых была выполнена операция. В качестве отягчающего обстоятельства предусмотрена прежняя судимость за незаконное производство аборта.

Статья 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". Законодательство Российской федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава РФ возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их ведомственной и иной принадлежности. Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались.

Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Первая часть статьи, помимо врачей и среднего медицинского состава, может относиться к младшему персоналу и к близким родным больного. Вторая часть касается главным образом врачей и среднего медицинского персонала.

Согласно "Инструкции о порядке и правилах оказания первой неотложной помощи" к случаям, требующим оказания первой неотложной помощи, относятся: тяжелые травматические повреждения, отравления и внезапные заболевания, угрожающие жизни. Первая неотложная помощь общего характера, не требующая специальных знаний, приемов, приспособлений и инструментов, должна быть оказана каждым медработником, как состоящим, так и не состоящим на службе, в пределах его профессиональной компетенции. Доставленным в лечебные учреждения неотложная помощь должна оказываться во всякое время медперсоналом, а если требуется неотложное вмешательство специалиста, должен быть обеспечен его срочный вызов. Первую неотложную помощь лицам, находящимся на улице (вне дома), должен оказывать каждый присутствующий медработник.

Участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка, если требуется неотложное вмешательство, а больной без опасности для жизни или явного вреда для здоровья не может быть доставлен в лечебное учреждение. К таким случаям относятся продолжительные роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появление эпидемических заболеваний.

Уважительной причиной, по которой к врачу не может быть применена ст. 124, является его болезнь или невозможность в момент вызова оставить другого тяжелого больного.

Неуважительными причинами неоказания медицинской помощи считаются, если при вызове врача в ночное время он не желает воспользоваться предоставленным транспортом, а также ссылается на отсутствие познаний в той или иной медицинской специальности.

Статья 125 УК РФ "Оставление в опасности". Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

Необходимо различать две ситуации – когда лицо было обязано оказать помощь и когда сам виновный поставил потерпевшего в опасное для жизни состояние и оставил без помощи.

Помощь, например, обязаны оказывать: по закону – родители несовершеннолетним детям; дети престарелым родителям; в связи с выполнением служебных обязанностей – учителя школ и воспитатели дошкольных учреждений детям, находящимся у них для обучения или на попечении; в силу договора – сиделка, приглашенная для ухода за тяжело больным, и т.п.

Поставление потерпевшего в опасное для жизни и здоровья состояние означает, что ситуация опасности возникла в результате действия виновных. В судебной практике чаще всего встречаются случаи оставления в опасности пострадавших от дорожно-транспортных происшествий при отсутствии вины водителя в нарушении правил дорожного движения; подбрасывания новорожденных младенцев при недоказанности умысла на убийство.

Преступления против здоровья населения и общественной нравственности .

Статья 228 УК РФ "Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Нарушение правил производства, изготовления, переработки, хранения, учета, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, а также веществ, инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, находящихся под специальным контролем, если это деяние совершено лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил.

Данные деяния посягают на законный порядок оборота наркотических средств и психотропных веществ и здоровье населения. Обязательства контролировать оборот наркотических средств и психотропных веществ и устанавливать ответственность за действия в сфере их незаконного оборота для Российской Федерации вытекают из участия в международных договорах по этим вопросам. На сегодняшний день действуют: Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 г. о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах; Конвенция о психотропных веществах 1971 г.; Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Эти Конвенции были ратифицированы еще Советским Союзом.

Важность указанных международных правовых документов заключается в том, что в качестве приложений каждая из них содержит определенные перечни (списки, таблицы): Единая конвенция 1961 г. – Списки I-IV, включающие наркотические средства, в том числе препараты, находящиеся под международным контролем; Конвенция 1971 г. – Списки I-IV, куда входят психотропные вещества, также находящиеся под международным контролем; Конвенция 1988 г. – Таблицы I и II, содержащие вещества, часто используемые при незаконном изготовлении наркотических средств и психотропных веществ и потому требующие контроля.

Статья 229 УК РФ "Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества". Под хищением понимаются совершенные с корыстной целью безвозмездное изъятие и (или) обращение наркотических средств или психотропных веществ в пользу виновного или других лиц, причинившие ущерб собственнику или иному владельцу таких средств или веществ. Предметом хищения здесь могут быть любые наркотические средства или психотропные вещества, в том числе и не имеющие государственной цены, а изготовленные кустарными методами.

Статья 233 УК РФ "Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ". Предметом преступления являются рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных веществ, которые являются единственным документом такого содержания для граждан. Под иными документами следует понимать любые другие документы, которые в соответствии с установленным порядком дают право на получение наркотических средств или психотропных веществ в процессе осуществления деятельности в сфере их законного оборота. Это может быть заявка медицинского учреждения на получение указанных средств или веществ (сертификат, свидетельство), постоянного комитета по контролю наркотиков, необходимый для получения лицензии на деятельность по обороту наркотиков, документ, выдаваемый органом внутренних дел и подтверждающий наличие условий для сохранности наркотических средств или психотропных веществ, например, для аптечных учреждений лицензия, дающая право на соответствующую деятельность, и др.

Статья 235 УК РФ "Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью – занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности".

Лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами без образования юридического лица. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Минздравом РФ, а лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Лицензия может быть выдана юридическому или физическому лицу при наличии у него диплома о среднем или высшем медицинском образовании и сертификата на определенный вид деятельности.

Лицо привлекается к уголовной ответственности за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью к уголовной ответственности, только если это повлекло вред здоровью, либо смерть человека по неосторожности.

Статья 237 УК РФ "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей". По содержанию информация о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья человека либо для окружающей среды, является сведениями о неблагоприятных воздействиях окружающей природной среды, вызванных хозяйственной или иной деятельностью, об авариях, катастрофах и стихийных бедствиях. Это может быть также информация о факторах, вызывающих вредное влияние на здоровье и представляющих для него опасность, например, об эпидемиологической обстановке в месте проживания, о возможности распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, о качестве питьевой воды и т.д.

Экологические преступления.

Статья 247 УК РФ "Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов" – производство запрещенных видов опасных отходов, транспортировка, хранение, захоронение, использование или иное обращение радиоактивных, бактериологических, химических веществ и исходов с нарушением установленных правил, если эти деяния создали угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде.

Целью данной нормы является недопущение производства запрещенных видов отходов и обеспечение соблюдения установленных правил оборота экологически опасных веществ и отходов.

Статья 248 УК РФ "Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами". Предметом данного преступления являются микробиологические либо другие биологические агенты и токсины, т.е. микроорганизмы и сложные соединения белковой природы бактериального, растительного или животного происхождения, способные при попадании или контакте с организмами человека или животных вызывать их заболевания или гибель.

Статья 250 УК РФ "Загрязнение вод". Загрязнение, засорение, истощение поверхностных или подземных вод, источников питьевого водоснабжения либо иное изменение их природных свойств, если эти деяния повлекли причинение существенного вреда животному или растительному миру, рыбным запасам, лесному или сельскому хозяйству, массовую гибель животных или смерть человека.

Статья 251 УК РФ "Загрязнение атмосферы". Нарушение правил выброса в атмосферу загрязняющих веществ или нарушение эксплуатации установок, сооружений или иных объектов, если эти деяния повлекли загрязнение или иное изменение природных свойств воздуха, причинение вреда здоровью или смерть человека.

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления

Статья 285 УК РФ "Злоупотребление должностными полномочиями". Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 286 УК РФ "Превышение должностных полномочий". Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Статья 289 УК РФ "Незаконное участие в предпринимательской деятельности". Учреждение должностным лицом организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность, либо участие в управлении такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме.

Статья 290 УК РФ "Получение взятки". Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Статья 292 УК РФ "Служебный подлог". Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Статья 293 УК РФ "Халатность". Халатность – неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Рассматриваемое преступление заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Для уголовной ответственности необходимо, чтобы такое отношение к службе повлекло последствия – существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Чаще всего речь идет о причинении материального ущерба, но в результате халатности может наступить и иной существенный вред. При этом следует иметь в виду, что в УК ответственность за неосторожное причинение смерти либо тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (врача, медицинской сестры и т.д.) предусмотрена соответственно ч. 2 ст. 109 и ч. 4 ст. 118 УК как преступление против личности.